Дифференциальная диагностика ОРВИ 2019

Информация

Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача № 1

  1. У
    больного –
    острое
    респираторное заболевание, о котором
    свидетельствует наличие признаков
    интоксикации и катарально-респираторного
    синдрома. Вероятнее всего, это грипп
    средней тяжести, в пользу которого –
    довольно
    типичная клиническая картина, сезон
    года и случаи гриппа среди товарищей.
    Осложнение – синусит (ухудшение
    состояния на 4-5 день болезни, заложенность
    носа, пастозность лица).

  2. Продолжительность
    лихорадки, увеличение печени и
    лимфатических узлов, тонзиллит обязывают
    врача провести дифференциальный диагноз
    с аденовирусной инфекцией и инфекционным
    мононуклеозом.

  3. План
    обследования: общий анализ крови,
    рентгенография придаточных пазух носа,
    консультация ЛОР-врача.

  4. При
    наличии синусита показано применение
    антибактериальных препаратов.

2.1. Определение тактики ведения пациента

Острая респираторная вирусная инфекция(ОРВИ) –группа инфекционных болезней, вызываемых респираторными вирусами, передающимися воздушно – капельным путем, протекающих с поражением дыхательной системы, характеризующихся повышением температуры тела, интоксикацией и катаральным синдромом.

Понятие «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» — суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.  

Классификация

 Деление ОРВИ (назофарингита, фарингита, ларинготрахеита без стеноза гортани) по степени тяжести не целесообразно.

Кодирование по МКБ-10

Острый назофарингит (насморк) (J00) Острый фарингит (J02)

J02.9 — Острый фарингит неуточненный

Острый ларингит и трахеит (J04)

J04.0 — Острый ларингит

J04.1 — Острый трахеит

J04.2 — Острый ларинготрахеит

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06)

J06.0 — Острый ларингофарингит

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Цели лечения: купирование интоксикации, катарального синдрома и судорог.  

Ведение детей

Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром.  

Стационарное лечение (госпитализация) требуется при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке.  

Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.  

В условиях ПМСП и стационара:  

  • режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;  
  • диета — легкоусвояемая пища и обильное питье.  
  • при легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье в виде фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды.        

Консервативное лечение  

ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

▪Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и B в первые 24-48 часов болезни. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней   или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5    дней.

 Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):  

  • Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 150000 МЕ (до года), 500000 МЕ (от года до 3 лет), 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;  
  • арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;  

Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям:

  • для снижения температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется физические методы охлаждения: раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью лекарственного снижения температуры тела у детей рекомендуется применение только двух препаратов – парацетамола до 60 мг/кг/сут или ибупрофена до 30 мг/кг/сут.  У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.  Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.  
  • адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.  
  • рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия.  
  • рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 1,25 мг/мл, оксиметазолин 0,1-0,25 мг/мл, ксилометазолин 0,5мг/мл (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.
  • рекомендуется теплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом, а также туалет носа, как наиболее эффективный метод купирования кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом.  
  • дезинтоксикационная терапия. В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии из расчёта 30-50мл/кг/сут. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала, желатина).
  • при развитии бактериальных осложнений у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа назначается антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов II-IV поколения, карбапенемы, макролиды и азалиды, при высокой вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин;  
  • при судорогах: противосудорожные препараты: диазепам, ГОМК, конвулекс, дроперидол, фенобарбитал.  
  • при нейротоксикозе:
  • дегидратационная терапия: манит, лазикс, диакарб;  
  • кислородотерапия в первую очередь (масочный), низкоскоростная подача до 2 месяцев-0,5-1 литр в минуту, старше и до 5 лет – 1-2 литра в минуту.  
  • при астмоидном дыхании: ингаляция сальбутамола.            
  • при стенозе гортани: ингаляция щелочной водой.

НЕ РЕКОМЕНДОВАНО

 Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях.  

 Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ.  

Антигистаминные препараты 1-го поколения, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита.

 Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом.

 Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как это не влияет на течение болезни.  

Должны быть госпитализированы в стационар дети:

  • до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции.  
  • любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание.  
  •  со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.  
  • с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.  
  •  с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев{amp}gt; 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев{amp}gt; 50 в минуту, у ребенка старше 1 года{amp}gt; 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом {amp}lt;92% при дыхании комнатным воздухом.  

Средняя длительность нахождения в стационаре может составить 5-10 дней в зависимости от нозологической формы осложнения и тяжести состояния.  

Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х месяцев не является показанием для госпитализации в стационар.  

Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.  

2.2. Специализированный уход

 Первостепенное значение имеют профилактические мероприятия, препятствующие распространению вирусов. Рекомендуется:  

  • тщательное мытье рук после контакта с больным.
  • ношение масок,
  • мытье поверхностей в окружении больного,  
  • в лечебных учреждениях – соблюдение санитарно-эпидемического режима,
  • соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец;
  • в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.

 Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет. Вместе с тем рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев, которая снижает заболеваемость.

Доказано, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции снижает риск развития острого среднего отита у детей, т.е. уменьшает вероятность осложненного течения ОРВИ. В случае контакта ребенка с больным гриппом, в качестве профилактики возможно применение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) в рекомендуемой возрастной дозировке.

Материальное обеспечение

  1. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2016 г.
  2. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат. — М., 2015. – 174 с
  3. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М. Педиатръ. 2014 г.  4.А.А. Баранов (ред.). Руководство по амбулаторно-клинической педиатрии. М. Гэотар-Медиа. 2-е изд. 2016 г.  

Основная

  1. Инфекционные
    болезни и эпидемиология : учебник / В.И.
    Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико,
    Б.К. Данилкин. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. С.
    344-374.

  2. Шувалова Е.П.
    Инфекционные болезни : учебник. 6-е изд.,
    перераб. и доп. М. : Медицина, 2005. С.
    327-355.

  3. Ющук Н.Д., Венгеров
    Ю.Я. Инфекционные болезни : учебник. М.
    : Медицина, 2003. С. 309-329.

  4. Ющук Н.Д., Венгеров
    Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням :
    учебное пособие для студентов медицинских
    вузов. 3-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина,
    2007. С. 668-694.

Дополнительная

  1. Грипп : руководство
    для врачей / под ред. Г.И. Карпухина. СПб.
    : Гиппократ, 2001. 360 с.

  2. Медуницын Н.В.
    Вакцинология. М. : Триада-Х, 1999. 272 с.

Нормативная

  1. МР 0100/10510-03-34 от
    25.11. 2005 г. Методические рекомендации по
    оперативному анализу и прогнозированию
    эпидемиологической ситуации по гриппу
    и острым респираторным вирусным
    инфекциям (ОРВИ). М., СПб., 2005. 12 с.

  2. СП
    3.1.2.1319-03 от 24.04. 2003 г. Санитарно-эпидемиологические
    правила. Профилактика гриппа. М., 2003. 10
    с.

  • учебники
    и атлас по инфекционным болезням

  • схемы
    оформления микрокураторского листа и
    истории болезни инфекционных больных

  • лекционный
    материал по теме “Грипп и другие ОРВИ”

  • методические
    указания для студентов на практическое
    занятие по теме “Грипп и другие ОРВИ”

  • комплект
    наглядных пособий для практических
    занятий (таблицы, схемы, диаграммы,
    муляжи и др.)

  • комплект слайдов
    мультимедийной презентации

  • комплект
    видеоматериалов

  • комплект ситуационных
    задач

  • комплект
    вариантов тестовых контрольных заданий

  • тематические
    больные (с гриппом, другими ОРВИ и иными
    синдромосходными заболеваниями)

  • технические
    средства обучения (компьютер,
    мультимедийный проектор)

1.2. Этиология и патогенез ОРВИ

Лабораторное исследование

Возбудителями заболеваний респираторного тракта являются вирусы.

Таблица 1 –Этиология ОРВИ

Возбудители  

Инфекция  

Вирусы гриппа

Грипп типа А

Грипп типа В

Грипп типа С

Вирусы парагриппа

Парагриппозная инфекция

Респираторно-синцитиальный вирус

Респираторно-синцитиальная инфекция

Аденовирусы

Аденовирусная инфекция

Риновирусы  

Риновирусная инфекция

Коронавирусы человека

Коронавирусная инфекция

Коронавирус ТОРС

Коронавирусная инфекция

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).  

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.  

Инкубационный период большинства вирусных болезней – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.  

Вирусные инфекции характеризуются развитием катарального воспаления.  

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов.

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (так называемая «вирусно-бактериальная этиология ОРИ» на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают относительно редко.

1.3. Клинические проявления ОРВИ

Пациент или родители (законные представители) могут пожаловаться на остро возникший ринит и/или кашель и/или гиперемия конъюнктивы (катаральный конъюнктивит) в сочетании с явлениями ринита, фарингита.   Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С).

Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка.

Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель.  

При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.  

Дифференциальная диагностика ОРВИ 2019

Возрастные особенности течения назофарингита: у грудных детей — лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда — беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/31/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже — головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня).

Симптомом, позволяющим диагностировать ларингит, является осиплость голоса. При этом нет затруднения дыхания, других признаков стеноза гортани.

При фарингите отмечаются гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит), фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку, поскольку кашель может быть очень частым. Такой кашель не поддается лечению бронходилалаторами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами.

Ларингиту, ларинготрахеиту свойственны грубый кашель, осиплость голоса.  

При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим больного. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет.  

Дифференциальная диагностика ОРВИ 2019

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней.  

Методические указания студентам по подготовке к занятию

  1. Организационно-методические
    указания по подготовительной части
    самостоятельной работы.

На
этапе самоподготовки студенты изучают
вопросы этиологии, эпидемиологии,
патогенеза, клинических проявлений,
специфической диагностики, дифференциального
диагноза, лечения и профилактики гриппа
и других ОРВИ.

В
процессе подготовки к занятию необходимо
использовать информацию, полученную
при изучении фундаментальных учебных
дисциплин (биология, нормальная и
патологическая анатомия, топографическая
анатомия, нормальная и патологическая
физиология, гистология и цитология,
биохимия и молекулярная биология,
микробиология и вирусология, иммунология,
фундаментальные основы клинической
медицины).

  1. Методические
    указания студентам по реализации
    целевых установок подготовки к занятию.

Методы
реализации целевых установок подготовки
к занятию:

  • теоретическое
    изучение учебных вопросов с тезисным
    конспектированием в рабочих тетрадях,
    с использованием обязательных и
    дополнительных литературных источников,
    лекционного материала и электронных
    ресурсов;

  • изучение
    компонентов методических указаний на
    практическое занятие для студентов;

  • оформление
    рефератов и докладов к тематической
    конференции по гриппу и другим ОРВИ в
    рамках учебно-исследовательской работы;

  • выполнение
    заданий для внеаудиторных занятий.

Рекомендуемые
темы для реферативной работы

    • синдром Рея

    • грипп
      и беременность

    • изменения в
      иммунной системе при гриппе

Задание
для внеаудиторной работы

Дифференциальная диагностика ОРВИ 2019

Составить таблицы
для дифференциальной диагностики:

  • грипп
    и инфекционные заболевания с синдромом
    острой инфекционной интоксикации;

  • грипп
    и инфекционные заболевания с
    катарально-респираторным синдромом;

  • круп
    при парагриппе и дифтерии гортани.

  1. Задачи
    на предстоящее занятие.

Учебные
вопросы занятия отрабатываются в
процессе самостоятельной курации
студентами тематических больных (в том
числе и с синдромосходными заболеваниями),
с оформлением микрокураторского листа,
в котором фигурируют обоснование
предварительного нозологического
диагноза, планы обследования и лечения
больного, алгоритм дифференциальной
диагностики.

Практическое
занятие включает клинический разбор
пациентов с типичными клиническими
проявлениями гриппа и других ОРВИ (с
активным обсуждением студентами), а
также освоение практических умений,
предусмотренных Государственным
образовательным стандартом высшего
профессионального образования по
специальности “Лечебное дело” в области
учебной дисциплины “инфекционные
болезни”.

Преподаватель
осуществляет методологическое руководство
работы студентов (контроль методики
объективного осмотра пациента, оценка
правильности интерпретации данных
объективного обследования, лабораторных
и инструментальных методов исследований,
коррекция формулировки диагноза, плана
лечения и программы диспансерного
наблюдения).

Для
выявления качества, глубины и объема
усвоения темы используются контрольные
ситуационные задачи и учебные игры.

В
рамках учебно-исследовательской работы
студентов – тематическая конференция
по актуальным аспектам гриппа и других
ОРВИ (с предварительной внеаудиторной
подготовкой рефератов и докладов).

  1. Вопросы
    для самоконтроля знаний:

  • основные
    свойства возбудителей гриппа и других
    ОРВИ;

  • эпидемиологическая
    характеристика гриппа и других
    ОРВИ (источники инфекции, механизм
    заражения и пути передачи инфекции,
    сезонность, восприимчивость, причины
    ежегодного появления эпидемии гриппа);

  • аспекты
    патогенеза гриппа и ОРВИ;

  • клинические
    проявления гриппа;

  • особенности
    клинического течения других ОРВИ;

  • осложнения
    гриппа и других
    ОРВИ;

  • специфическая
    диагностика гриппа и других
    ОРВИ;

  • алгоритм
    дифференциальной диагностики гриппа
    и других
    ОРВИ;

  • алгоритмы
    этиотропной (препараты, схемы применения,
    продолжительность курса) и патогенетической
    терапии гриппа и других
    ОРВИ;

  • комплекс
    неспецифических и специфических
    профилактических мероприятий при
    гриппе и других
    ОРВИ.

Дифференциально-диагностические признаки гриппа и других орви

Острое
начало с повышения температуры тела в
течение нескольких часов до 38-39°С и
другие признаки интоксикации – головная
боль, ломота в теле, слабость, снижение
аппетита

Есть

Исследование
продолжается

Катаральный
синдром (одновременно с интоксикацией
или позже): заложенность носа, ощущение
першения в горле (“царапанье”), боль в
глотке, сухой болезненный кашель, боль
за грудиной при кашле

Есть

Гиперемия
лица и конъюнктив, влажные глаза,
блестящая и цианотично гиперемированная
слизистая оболочка глотки с единичными
кровоизлияниями в нее, скудные серозные
выделения из носа

Дифференциальная диагностика ОРВИ 2019

Есть

Эпидемиологический
анамнез: множественные случаи заболеваний
с подобной клинической картиной

Есть

Ставится
клинический диагноз: “Грипп, среднетяжелая
форма”

Примечание.

В
тех случаях, когда у больного нет четких
признаков гриппа, менее выражена
интоксикация, имеется более резкий
катарально-респираторный синдром,
отсутствуют опорные признаки одного
из известных ОРВИ (парагрипп, аденовирусная
и риновирусная инфекции), допускается
постановка диагноза “ОРЗ
(недифференцируемое)”, и следует помнить,
что диагноз “недифференцируемого”
ОРЗ – лишь предварительный синдромальный
диагноз (в каждом отдельном случае
следует стремиться к постановке
этиологического диагноза).

Признак

Грипп

Парагрипп

Аденовирусная
инфекция

РС-инфекция

Риновирусная
инфекция

Микоплазменная
инфекция

Преимущественное
поражение респираторного тракта

Трахеит

Ринит,
фарингит, ларингит

Фарингит,
тонзиллит

Бронхит,
бронхиолит

Ринит

Бронхит

Интоксикация

Выраженная

Умеренная

Умеренная

Умеренная

Слабая

Умеренная

Начало
болезни

Внезапное,
озноб

Постепенное

Постепенное

Постепенное

Острое

Постепенное

Внешний
вид

Лицо
гиперемировано

Бледность

Бледность
и одутловатость лица

Бледность

Лицо
бледное и пастозное

Лицо
бледное

Температура
тела

Высокая

Чаще
умеренная

Длительная,
волнообразная

Может
быть высокая

Субфебрильная

Субфебрильная

Головная
боль

Сильная

Слабая

Слабая

Умеренная

Умеренная,
возникает редко

Слабая

Боль
в области глазниц

Выражена

Нет

Нет

Редко

Нет

Нет

Миалгии,
артралгии

Выражены

Нет

Умеренные

Редко

Нет

Нет

Насморк

Незначительный,
кратковременный

Умеренный

Умеренный,
длительный

Умеренный,

чаще
отсутствует

Резко
выражен, кратковременный

Умеренный

Кашель

Сухой

Сухой,
грубый, лающий

Бывает
влажный

Приступообразный,
иногда астматический синдром

Нет

Сухой

Конъюнктивит

Нет

Нет

Часто

Нет

Нет

Нет

Гиперемия
слизистой ротоглотки

Яркая,
цианотичная

Слабая

Неяркая,
увеличены миндалины, слизистые
наложения на них

Слабая

Слабая

Умеренная

Рвота

Бывает

Редко

Нет

Редко

Нет

Нет

Кровотечение

из
носа

Бывает

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Лимфаденит

Нет

Нет

Полиаденит

Редко

шейный,
подчелюстной

Нет

Редко

шейный,
подчелюстной

Печень

Не
увеличена

Не
увеличена

Часто
увеличена

Не
увеличена

Не
увеличена

Не
увеличена

Селезенка

Не
увеличена

Не
увеличена

Иногда
увеличена

Не
увеличена

Не
увеличена

Не
увеличена

Перечень диагностических мероприятий

— основные:  

  1. Сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического (контакт с больным и/или большим числом людей в период сезонного подъема ОРВИ и гриппа и т.п.);  
  2. Объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация,        общая термометрия, измерение артериального давления, определение частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции);  
  3. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).  
  4. Общий анализ мочи.  
  5. Исследования для установления этиологии болезни проводятся обязательно методом иммунофлюоресценции и серологическими реакциями;  
  6. Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.  

— дополнительные:

  1. ИФА, вирусологическое исследование и ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора для определения этиологии гриппа и ОРВИ;  
  2. Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома;  
  3. Микроскопия толстой капли крови для обнаружения малярийных плазмодиев (при лихорадке более 5 дней);  
  4. Спинномозговая пункция с исследованием ликвора;  
  5. Рентгенография легких – при подозрении на пневмонию или бронхит;  
  6. ЭКГ – при наличии осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы;  
  7. Консультация специалистов.

Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего состояния, физического развития ребенка, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота.  

        Объективные симптомы, характерные для гриппа и ОРВИ:  

  • повышение температуры тела;  
  • заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит);  
  • гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит);  
  • гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит);    
  • сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);    
  • саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);  
  • астмоидное дыхание (обструктивный бронхит)    
  • кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).    

Таблица 2 –Диагностика ОРВИ

Возбудители

Основные синдромы поражения дыхательных путей

Вирусы гриппа  

Трахеит, ларингит, ринофарингит, бронхит  

Вирусы парагриппа  

Ларингит, ринофарингит, ложный круп  

Респираторно-синцитиальный вирус  

Бронхит, бронхиолит  

Аденовирусы  

Фарингит, тонзиллит, ринит, конъюктивит  

Риновирусы  

Ринит, ринофарингит  

Коронавирусы человека  

Ринофарингит, бронхит  

Коронавирус ТОРС  

Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресссиндром  

Лабораторная диагностика

Обследование больного с ОРВИ имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.  

  • Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресстест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.  
  • Клинический анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений.  
  • Клинический анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой.  

Общий анализ крови:  

  • нормо-лейкопения (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л); — лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 20-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%);  
  • в случае присоединения бактериальной суперинфекции – лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»;  
  • нормальные показатели эритроцитов (4,0-6,0•1012/л), гемоглобина (120-140 г/л), СОЭ (мальчики 2-10 мм/ч, девочки 2-15 мм/ч).  
  • положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках).  

 Спинномозговая пункция – ликвор прозрачный, цитоз в норме, (нормальные показатели ликвора: прозрачный, бесцветный, цитоз 4-6 в мл, в том числе, лимфоциты 100%, нейтрофилы 0%; белок 0,1-0,3 г/л, глюкоза 2,2-3,3 ммоль/л).  

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано всем пациентам с симптомами ОРВИ проводить отоскопию.  

Рентгенография околоносовых пазух не рекомендована пациентам с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни.  

Показания для консультации специалистов

  • невролога при судорогах и явлениях менингоэнцефалита;  
  • гематолога при   выраженных гематологических         изменениях и геморрагическом синдроме;  
  • окулиста при отеке головного мозга.

Дифференциальный диагноз

Таблица 3 — Дифференциальный диагноз ОРВИ

ДИАГНОЗ   или

причина заболевания

В пользу диагноза

Пневмония

Кашель и учащенное дыхание: возраст {amp}lt;2 месяцев ≥ 60/мин возраст 2 – 12 месяцев ≥ 50/мин возраст 1 – 5 лет ≥ 40/мин

  • Втяжение нижней части грудной клетки
  • Лихорадка
  • Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы
  • Раздувание крыльев носа
  • Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)

Бронхиолит

—        Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте {amp}lt;2 лет

—        Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом

—        Расширение грудной клетки

—        Удлиненный выдох

—        Аускультативно – ослабленное дыхание (если выражено очень сильно – исключить непроходимость дыхательных путей) — Слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства

Туберкулез

—        Хронический         кашель         ({amp}gt;        30         дней);

—        Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса;

—        Положительная         реакция         Манту;

—        Контакт с больным туберкулезом в анамнезе — Рентгенологические признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез

—        Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста

Коклюш

—        Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ;

—        Хорошее самочувствие между приступами кашля;

—        Отсутствие лихорадки;

—        Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе

Инородное тело в дыхательных путях

—        Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или стридора

—        Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны; — Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения

—        Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука — Отсутствие реакции на бронхолитические средства

Выпот/эмпиема плевры

—        «Каменная» тупость перкуторного звука;

—        Отсутствие дыхательных шумов —        

Пневмоторакс

—        Внезапное начало;

—        Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки;

— Смещение средостения

Пневмоцистная

пневмония

—        2-6-месячный ребенок с центральным цианозом;

—        Расширение грудной клетки;

—        Учащенное дыхание;

—        Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств;

—        Увеличенные размеры печени, селезенки, и лимфоузлов;

—        Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка

1.5. Осложнения ОРВИ

Дифференциальная диагностика ОРВИ 2019

Осложнения ОРВИ наблюдаются нечасто и связаны с присоединением бактериальной инфекции.  

  • Существует риск развития острого среднего отита на фоне течения назофарингита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2-5-е сутки болезни. Его частота может достигать 20 – 40%, однако далеко не у всех возникает гнойный отит, требующий назначения антибактериальной терапии.  
  • Сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита.  
  • На фоне гриппа частота вирусной и бактериальной (чаще всего обусловленной Streptococcus pneumoniae) пневмонии может достигать 12% заболевших вирусной инфекцией детей.  
  • Бактериемия осложняет течение ОРВИ в среднем в 1% случаев при РСвирусной инфекции и в 6,5% случаев при энтеровирусных инфекциях.  
  • Кроме того, респираторная инфекция может явиться триггером обострения хронических заболеваний, чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевыводящих путей.  

Исходы и прогноз

Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что повторные ОРВИ, особенно частые, являются проявлением или приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно.

Оцените статью
Adblock detector