Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото

Информация

Что такое инфекционный мононуклеоз и как он передается

Это вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус Эпштейна – Барра. Его еще называют вирус герпеса  четвертого типа.

Передается он, как и большинство других вирусов, воздушно – капельным путем, через общую посуду, поцелуи, игрушки и другие предметы, на которых есть слюна носителя инфекции.

Заболевание это очень распространенное. Существует статистика, по которой к 5 летнему возрасту этой инфекцией заражаются чуть более 50 % детей.

Попав в организм ребенка вирус сразу же начинает активно размножаться в слизистой оболочки носоглотки, откуда потом поступает в кровь и заражает лимфоциты типа В, ответственные за выработку антител. В этих клетках вирус и остается всю свою последующую жизнь.

Чем опасен мононуклеоз у детей

Последствия инфекционного мононуклеоза для детей в 95% случаях носят благоприятный характер. Организм самостоятельно борется с вирусом. Справившись с активностью инфекции, после болезни пациент часто испытывает сильную слабость (астенический синдром), которая беспокоит на протяжении нескольких месяцев. Это состояние объясняется сниженным иммунитетом. Поэтому в период реабилитации после мононуклеоза детям не вакцинируют.

Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото

У 5% пациентов заболевание вызывает другие осложнения. Ряд последствий несет серьезную угрозу жизни и здоровью ребенка. Поэтому при возникновении первых признаков мононуклеоза проводится профилактика осложнений.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ):
0:05 — Как передается вирус Эпштейна-Барр.
3:17 — Заражение вирусом Эпштейна-Барр.
5:26 — Осложнения и последствия.

Инфекционный мононуклеоз – вирусное заболевание, которое может протекать в хронической (чаще) или острой (редко) форме. В последнем случае болезнь сопровождается увеличением селезенки и печени, патологическими изменениями лейкоцитов. Острая форма опасна тем, что связана с риском развития тяжелых последствий у детей и взрослых. В группу риска по заражению вирусом Эпштейна-Барра, который является причиной возникновения недуга, входят дети младше 10 лет.

У грудничков и детей до 3-х лет он встречается реже, так как возбудители в основном «циркулируют» в закрытых детских коллективах (к примеру, в школах). У девочек заболевание в атипичной форме диагностируется вдвое реже, чем у мальчиков.

Острый инфекционный мононуклеоз крайне редко развивается у людей старше 35 лет, но они вполне могут выступать в качестве переносчиков вируса – человек заразен и не подозревает об этом.

Симптомы инфекционного мононуклеоза у детей

Если у ребенка развивается инфекционный мононуклеоз в острой форме, то симптоматика будет включать в себя комплекс признаков интоксикации организма, имеющей вирусное происхождение. При дальнейшем развитии болезни будут проявляться симптомы со стороны зева, а также внутренних органов (по мере распространения вируса в крови пациента). Наглядно ознакомиться с видимыми признаками мононуклеоза можно на фото к статье.

Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото
Высыпания при мононуклеозе

Основными симптомами мононуклеоза у детей считаются:

  • высыпания на теле;
  • повышенная температура;
  • общие признаки интоксикации – головные боли, общая слабость, повышенная утомляемость, нарушения аппетита, озноб;
  • изменения зева;
  • значительное увеличение заднешейных лимфатических узлов – они достигают размеров куриного яйца, однако остаются безболезненными;
  • боль в боку;
  • тошнота;
  • увеличение селезенки;
  • гепатомегалия.

Чаще всего их скопления локализуются в области спины, живота, а также на лице и конечностях пациента. Симптоматическое лечение сыпи при мононуклеозе не требуется – по мере выздоровления больного она проходит сама собой. Следует помнить о том, что высыпания при заражении вирусом Эпштейна-Барра не чешутся. Если появился зуд, то это симптом аллергической реакции, а не мононуклеоза.

Температура

Повышенная температура тела является одним из основных характерных признаков развития мононуклеоза. На самых ранних стадиях речь идет о субфебрильной температуре, однако она быстро поднимается до 38-40 градусов и может держаться несколько суток. Если температура поднялась выше 39,5 градусов, это рассматривается как прямое показание к госпитализации пациента.

Спустя несколько дней жар спадает до 37-37,5 градусов (такая температура сохраняется долго – в течение нескольких недель), тогда же начинает складываться характерная клиническая картина мононуклеоза.

Поражение горла

Диагностика инфекционного мононуклеоза нередко осложняется вариабельностью проявления симптомов и их времени возникновения, в слабовыраженных и атипичных формах могут отсутствовать характерные и наиболее яркие признаки, проявляющиеся в зависимости от активности сопротивления защитных сил организма. Течение заболевания может иметь волнообразный характер с попеременным усилением и ослаблением выраженности симптоматики.

Симптомы

Инкубационный период заболевания составляет в среднем от 7 до 21 дня. Начало бывает как постепенным, так и острым. При постепенном развитии инфекции в начальной стадии этот  процесс отмечается общим ухудшением самочувствия, повышением температуры тела до субфебрильных показателей, катаральными проявлениями (заложенность, отечность носовых ходов, гиперемия слизистой оболочки носоглотки, отечность, покраснение небных миндалин).

Острое начало болезни характеризуется резким повышением температуры (38-39°С), лихорадочным состоянием, ознобом, повышенным потоотделением, головной болью, ощущением ломоты в скелетных мышцах, выраженной болью в горле при сглатывании. Лихорадочное состояние может длиться до месяца (иногда дольше), сопровождаясь периодами повышения и понижения температуры тела.

Характерным симптомом является отечность лимфатических узлов (затылочных, подчелюстных, заднешейных) при отсутствии болезненности или слабых болезненных ощущениях при пальпации на ранних стадиях развития болезни. При развитии болезни и отсутствии терапии возможна не только длительная (до нескольких лет) боль в лимфатических узлах, но и увеличение их количества.

К другим симптомам инфекционного мононуклеоза относят:

  • проявления ангины: покраснение, фолликулярную гиперплазию, зернистость слизистой ротоглотки, возможны поверхностные кровоизлияния;
  • увеличение объема печени и селезенки (более характерно для взрослого возраста, однако встречается и у детей);
  • характерную мононуклеозную сыпь.

Сыпь отмечается у больного как следствие воспалительного процесса в брыжейке и проявляется на 3-5 день от начала болезни, как пигментные пятна с вариабельностью окраски от розового до бордового. Высыпания могут быть локализованы или распространены по всему телу (лицу, конечностям, туловищу). Лечения и ухода этот симптом не требует.

Заболевание может сопровождаться развитием полиаденита, назофарингита, тонзиллита, бронхита, трахеита, интерстициальной пневмонии, гипоплазии тканей костного мозга, увеита, клинической картины желтухи как следствия гепатоспленомегалии. Существует серьезная опасность того, что значительное увеличение селезенки при инфекционном мононуклеозе может привести к разрыву органа.

Единая систематизация симптоматики отсутствует, проявления болезни варьируются в зависимости от возраста, иммунного ответа организм, наличия сопутствующих заболеваний и формы развития болезни. Могут отсутствовать или превалировать отдельные симптомы (например, желтуха при желтушной форме мононуклеоза), поэтому этот признак заболевания вызывает ошибочную первичную диагностику.

В клиническую картину также входят ухудшение сна, тошнота, диарея, головокружения и головные боли, боль в области брюшины (при увеличении лимфатических узлов и возникновении лимфом в брюшине приводит к характерной клинической картине «острого живота» и неверной диагностике).

Период реконвалесценции наступает через 2-4 недели после манифестации заболевания. В некоторых случаях отмечается хроническое течение инфекции длительностью до полутора лет.

Лечение

Специфическая противовирусная терапия при инфицировании вирусом Эпштейна-Барра отсутствует, лечение у взрослых и детей носит симптоматический и поддерживающий характер.

При терапии, особенно в детском возрасте, запрещено использование ацетилсалициловой кислоты (аспирина) из-за высокой вероятности развития синдрома Рея и парацетамолсодержащих препаратов, негативно воздействующих на печень (это заболевание делает печень уязвимой).

Лечение проходит преимущественно дома, однако при тяжелом состоянии и присоединении осложнений рекомендуется госпитализация в стационар. К признакам необходимости госпитализации относят:

  • гипертермию с показателями от 39,5°С;
  • выраженные симптомы интоксикации (длительная фебрильная лихорадка, мигренозные боли, обмороки, рвота, диарея и т. п.);
  • начало осложнений, присоединение иных инфекционных заболеваний;
  • выраженный полиаденит с угрозой асфикции.

Во всех остальных случаях назначается строгое соблюдение постельного режима в домашних условиях.

Направления терапии детей, больных инфекционным мононуклеозом

Вид терапии Цель лечения
Симптоматическая Уменьшение и купирование симптомов заболевания
Патогенетическая Снижение гипертермии (рекомендованы препараты на основе ибупрофена, например, детский Нурофен)
Местная антисептическая Снижение выраженности воспалительных процессов в носоглотке
Десенсибилизирующая Уменьшение аллергической реакции организма на возбудителя и токсины
Общеукрепляющая Повышение сопротивляемости организма (витаминотерапия)
Иммуномодулирующая, иммуностимулирующая Повышение системной и местной резистентности (противовирусные, системные и местные иммуномодулирующие препараты)
Терапия при поражениях печени, селезенки Поддержка функционирования органов (препараты-гепатопротекторы, желчегонные медикаменты, щадящая диета)
Назначение антибиотиков При присоединении бактериальной инфекции в носоглотке (предпочтительны препараты без содержания пенициллина из-за высокой вероятности развития аллергии на пенициллиновую группу при данном заболевании)
Противотоксическое лечение При признаках гипертоксического течения заболевания показаны глюкокортикостероиды (Преднизолон)
Оперативное лечение Хирургическое вмешательство (спленэктомия) при разрыве селезенки, трахеотомия при отеке гортани, мешающем дыхательной функции

Обязателен постельный режим, состояние покоя. Питание больному инфекционным мононуклеозом назначается дробное (4-5 раз в сутки), полноценное, диетическое. Исключаются продукты с высоким содержанием жиров (сливочное масло, жареные блюда), острые, соленые, маринованные, копченые продукты, консервированные блюда, полуфабрикаты, грибы.

Рацион базируется на молочных продуктах, овощных блюдах, нежирных сортах мяса, рыбы, птицы, зерновых (кашах, цельнозерновых сортах хлеба), фруктах, ягодах. Рекомендованы овощные супы и некрепкие мясные бульоны, обильное питье (вода, компот, морсы, соки, отвары шиповника и т. п.).

Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото

При легкой форме заболевания и приемлемом самочувствии детям, болеющим инфекционным мононуклеозом, рекомендуют прогулки на свежем воздухе без высокой физической активности и переохлаждения.

Инфекционный мононуклеоз у детей проявляется по-разному, основное значение имеет вид заболевания, а также реакция иммунной системы на вирусные микроорганизмы, попавшие в кровь ребенка.

Острый инфекционный мононуклеоз выражается следующей симптоматикой, которая характерна для типичного течения болезни:

  • общая физическая слабость и недомогание;
  • возникает бронхит или трахеит катарального типа;
  • ребенок постоянно жалуется на боль в суставах и мышцах;
  • температура тела повышается до 38 °С, но возможны и большие показатели;
  • во время глотания слюны дети ощущают сильную боль в гортани, а при визуальном осмотре обнаруживается, что задняя стенка горла отечная, красная и присутствуют все признаки воспалительного процесса, которые очень напоминают ангину;
  • лимфатические узлы под нижней челюстью, в области ключиц и паху являются увеличенными в размерах, воспалены и болезненны во время пальпации;
  • при ощупывании живота ребенка обнаруживается, что ткани печени и селезенки заметно увеличены в размерах, что указывает на пик развития болезни.

Наличие указанной симптоматики говорит о том, что иммунная система ребенка является очень ослабленной.

В сочетании с перечисленными признаками болезни, результаты исследования крови показывают, что в ее составе отмечается высокая концентрация клеток с одним ядром — моноцитов и лимфоцитов, принимающих участие в противодействии вирусной активности. В связи с этим дети подвержены заболеваемости сопутствующими ОРВИ.

Причины

Развитие последствий мононуклеоза у детей происходит на фоне иммунодефицитных состояний либо из-за неадекватной терапии. В подобных обстоятельствах заболевание дает осложнения в виде:

  1. Разрыва селезенки. Герперовирус 4 типа провоцирует рост этого органа. При достижении определенного размера селезенка разрывается, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение. Это состояние характеризуется внезапной болью в левом боку, побледнением кожи, приступами головокружения, обмороками. Чтобы предупредить разрыв селезенки, рекомендуется на время отказаться от физических нагрузок.
  2. Присоединение вторичной инфекции. В период активности герперовируса ослабляется иммунитет, что создает благоприятные условия для развития бактериальных болезней (синусит, бронхит, тонзиллит).
  3. Дисфункция желез. Без лечения воспалительный процесс затрагивает слюнные, щитовидную, поджелудочную железы. У мальчиков заболевание поражает яички.
  4. Дисфункция органов дыхания. Возникает из-за увеличенных миндалин или шейных лимфоузлов.
  5. Гепатит. Проявляется в виде пожелтевшей кожи, что объясняется дисфункцией печени.
  6. Менингит. Развивается редко. Заболевание характеризуется течением воспалительного процесса в тканях головного мозга. Клиническая картина при менингите отличается различными явлениями. Без лечения болезнь приводит к смерти.
  7. Заболевания крови. Неадекватная реакция иммунитета на воздействие герперовируса вызывает тромбоцитоению (снижение концентрации тромбоцитов) или анемию (снижение уровня гемоглобина).

Характер осложнений при мононуклеозе у детей вариативен. Из-за ослабленного иммунитета и присоединения вторичной инфекции возможно развитие перикардита или миокардита. У детей при поражении органов дыхания возникает пневмония. Не исключено обострение хронических заболеваний.

Вирус Эпштейна-Барр запускает процессы, ответственные за рост раковых новообразований. Герпес 4 типа способствует появлению лимфомы и назофарингеальной карциномы. Однако вероятность возникновения подобных осложнений крайне мала. Чтобы образовалась раковая опухоль, помимо воздействия вируса Эпштейна-Барр необходимо влияние других негативных факторов.

Инфекционный мононуклеоз у детей встречается в 5 раз чаще, чем у взрослых людей по той причине, что их иммунная система является более уязвимой. В период активного роста, формирования внутренних органов и систем, иммунный статус ребенка становится слабым, в результате чего увеличивается риск развития болезни.

Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия
Инфекционный мононуклеоз у детей чаще всего встречается в садике

В связи с этим выделяют следующие причины развития заболевания у детей:

  • недостаточная личная гигиена поверхности рук ребенка, обусловленная неудовлетворительным контролем со стороны родителей;
  • всплеск заболеваемости в детском саду, интернате, школе, а также других учреждениях, которые одновременно посещаются большим количеством детей;
  • использование одних и тех же игрушек здоровым ребенком и носителем вируса;
  • ослабление иммунной системы на фоне уже имеющегося простудного заболевания;
  • попадание инфекции в организм в результате переливания крови или проведения хирургической операции, с нарушением норм стерильности.

Важно помнить, что причинный фактор, в результате которого произошло заражение ребенка, не влияет на развитие дальнейшей клинической картины проявления болезни. В тот же момент крайне важно установить источник инфекции, чтобы своевременно выполнить его обеззараживание или изоляцию, не допустив дальнейшего распространения болезни.

Мононуклеозом называют еще и болезнь поцелуев у детей и взрослых. Он имеет вирусное происхождение, и основное преимущество в появлении симптомов заболевания придают Эпштейн-Барр (герпес 6 типа) и цитомегаловирусу. Размножение в организме ребенка и взрослого первого указанного возбудителя способно вызывать возникновение лимфомы, новообразований в полости рта и карциномы.

  • воздушно-капельный;
  • интранатально (к плоду от матери);
  • контактный (поцелуи, загрязненные руки, бытовые предметы);
  • трансмиссивно (при переливании крови).

Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото

После проникновения в организм источник заболевания сохраняет свою заразность до 16 месяцев. Чаще всего всплески острого мононуклеоза отмечаются в весенний период, и незначительные подъемы регистрируются в октябре. Родители должны знать, заразен или нет ребенок, с которым контактировал их малыш. Многие мамы и папы не обращают на это внимание, что приводит к появлению заболевания и у него. Не редко это стертые или бессимптомные формы. По этой причине наибольший всплеск данного заболевания отмечается в дошкольном и школьном возрасте.

Течение болезни, как у детей, так и у взрослых согласно международной классификации бывает гладким, затяжным с осложнениями и без них. Атипичная форма инфекционного мононуклеоза у детей отличается более легкими проявлениями по сравнению с висцеральной.

О вирусной этиологии инфекционного мононуклеоза первым заявил Н. Ф. Филатов в конце XIX века, назвав его идиопатическим воспалением лимфоузлов. Впоследствии заболевание называлось болезнью Филатова, моноцитарной ангиной, доброкачественным лимфобластозом, железистой лихорадкой. В современной науке принято название «инфекционный мононуклеоз», нередко именуемый неспециалистами «иммуноклеозом». Вирус герпетического типа, ответственный за развитие заболевания, был выделен М. А. Эпштейном и И. Барр в середине XX века.

Мононуклеоз – это заболевание, которое передается воздушно-капельным, контактным и гемолитическим путем (внутриутробно и при трансфузии крови и тканей от донора к реципиенту). Источником инфекции являются не только больные с выраженной симптоматикой, но и люди, у которых болезнь протекает бессимптомно, а также вирусоносители.

Развитие обострения мононуклеоза у детей – это периоды, когда ослаблена иммунная система. Выделяют два возрастных этапа реактивации инфекции: в детском возрасте до пяти лет и в подростковом возрасте (около 50% случаев). Оба периода характеризуются физиологическими изменениями, напряженностью иммунитета, повышенным количеством телесных контактов.

Среди детей мужского пола развитие инфекционного мононуклеоза отмечается в два раза чаще, чем у девочек. Основной пик заболеваний приходится на осенний и зимний периоды из-за снижения общего иммунитета и повышенного количества контактов в закрытых помещениях (детских садах, школах, транспорте и т. п.).

Вирус не отличается устойчивостью во внешней среде, погибая при высыхании капель слюны, воздействии УФ-лучей, дезинфекции. Чаще всего заражение происходит при тесном или длительном контакте с больным человеком или носителем возбудителя вируса.

После того, как возбудитель вируса проникает в организм человека, развитие симптоматики по типу инфекционного мононуклеоза происходит в среднем у 1 из 20 детей. После клинического выздоровления вирус сохраняется в тканях и может провоцировать рецидивы при падении активности иммунной системы, проявляясь стертой картиной инфекционного процесса, а также хроническими тонзиллитами, синдромом хронической усталости, лимфомой Беркитта, носоглоточной карциномой.

Среди распространенных осложнений выделяют присоединение бактериальной инфекции носоглотки, что вызывает тяжелые формы ангины, и развитие желтушного синдрома на фоне воспалительного процесса в печени.

Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото

Значительно реже этот вирус в качестве осложнения развивает заболевания отитом, паратонзиллитом, синуситом, воспалительные процессы в легких (пневмония).Разрыв селезенки – это одно из опаснейших осложнений инфекционного мононуклеоза. Отмечается этот патологический процесс у 0,1% пациентов, однако влечет за собой состояние, угрожающее жизни, – обширное кровоизлияние в брюшной полости и требует немедленного оперативного вмешательства.

Развитие вторичного инфекционного процесса на фоне основного заболевания чаще всего провоцируется патогенными микроорганизмами стафилококковой и стрептококковой групп. К иным разновидностям осложнений относят менингоэнцефалиты, интерстициальную пневмонию с формированием инфильтратов в тканях легких, печеночную недостаточность, гепатиты в тяжелой форме, гемолитическую разновидность анемии, невриты, полиневриты, кардиологические осложнения и т д.

Общий прогноз на выздоровление благоприятный при соответствующей и своевременной терапии. При отсутствии лечения, неправильной диагностике или искажении назначений врача возможно не только развитие грозных осложнений и последствий заболевания, но и переход острой формы в хроническую вирусную инфекцию.

Среди отдаленных последствий инфицирования вирусом Эпштейна-Барра выделяют также развитие онкологических заболеваний (лимфом). Это заболевание может возникать на фоне резкого снижения иммунитета, однако наличие инфекционного мононуклеоза в анамнезе, согласно исследованиям, не играет значительной роли, достаточно присутствия вируса в организме (вирусоносительства). Однако клиницисты констатируют, что шансы на такое последствие крайне незначительны.

В течение 6 месяцев и более, в зависимости от тяжести течения заболевания, может наблюдаться повышенная утомляемость, потребность в более частом и продолжительном отдыхе. Детям рекомендован дневной сон или «тихий час» вне зависимости от возраста, щадящая диета, отсутствие выраженных физических и психоэмоциональных нагрузок, наблюдение у гепатолога. В течение периода восстановления запрещается проведение плановой вакцинации.

Лечение

В связи с нетипичным поведением вирусных микроорганизмов, отсутствием их разрушительного действия на собственные клетки ребенка и внедрением во внутрь клеточного пространства, специфическая терапия с помощью медикаментов до сих пор не разработана.

Лечащий врач, у которого наблюдается ребенок, самостоятельно определяет, какие лекарственные препараты необходимо назначить пациенту для скорейшего выздоровления.

Название Описание
Иммунал Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствияразрешен к приему детям от 12 лет с рекомендуемой дозировкой 2,5 мл раствора 3 раза в сутки независимо от времени употребления пищи (курс терапии 10 дней)
экстракт Элеутерококка принимается 1 раз в сутки за 30 мин. до еды из расчета дозы по 1 капле лекарства на каждый год жизни ребенка (содержит этанол, поэтому не рекомендуется детям младше 12 лет, а общая продолжительность лечения составляет 25 дней)
настойка Женьшеня пьется по 15 капель 2 раза в сутки за 30 мин. до трапезы (курс терапии — 30 дней)
Виферон ректальные свечи, которые вводятся 2 раза в сутки по 1 суппозиторию, разрешены для применения в отношении недоношенных детей (продолжительность лечения 5 дней)
Арбидол принимают 1 раз в сутки по 1-2 капсулы за 30 мин. до еды, показан к лечению детей возрастом от 6 лет (курс терапии 8-10 дней)Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия
витаминные и минеральные комплексы для детей соответствующей возрастной группы от 1 до 3 таблеток в сутки в зависимости от вида лекарственного средства, которое назначит доктор (средняя продолжительность приема составляет от 15 до 30 дней)

В случае присоединения вторичной инфекции возможно использование антибиотиков. Дозировка препарата, продолжительность его приема, определяется исключительно врачом педиатром исходя из веса ребенка, его возраста, иммунного статуса, клинической картины текущего заболевания. Самовольное использование указанных медикаментов недопустимо и может причинить вред здоровью ребенка.

Диетическое питание

Инфекционный мононуклеоз, как и большинство других вирусных заболеваний, требует соблюдения определенных правил питания.

Рекомендуется включать в рацион ребенка следующие продукты и напитки:

  • все виды свежих фруктов, овощей, зелень, салаты на их основе;
  • не жирные сорта мяса, среди которых наилучшим образом подойдет кролик, куриные грудки, индейка, говяжья вырезка;
  • постные сорта океанической рыбы, приготовленные на паровой бане;
  • овощи тушеные на растительном масле или запеченные в духовке в собственном соку;
  • злаковые каши, заправленные небольшим количеством растительного масла;
  • кисломолочные продукты в виде кефира, простокваши, йогурта, творога, ряженки;
  • компот на основе шиповника, винограда, красной и черной смородины;
  • отварной картофель.

Основной акцент диетического питания ребенка при инфекционном мононуклеозе ставится на то, чтобы рацион был сбалансирован, но в тот же момент не допускалась лишняя нагрузка на ткани печени, которые находятся в воспаленном состоянии.

До полного выздоровления детям не рекомендуется употреблять следующие продукты и блюда, приготовленные на их основе:

  • жирное мясо и рыба;
  • копчености, маринованные продукты;
  • сливочное масло;
  • колбасные изделия, полуфабрикаты, консервы и прочая продукция, приготовленная промышленным способом после переработки мяса;
  • газированные напитки;
  • конфеты и кондитерские изделия (из сладостей разрешается только натуральный мед в разумных количествах);Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия
  • чай, кофе, напитки на основе какао;
  • хлопья и мюсли быстрого приготовления;
  • майонез, кетчуп;
  • острые блюда, а также пряные специи.

Под полным запретом находятся продукты, содержащие в своем составе консерванты, эмульгаторы, пальмовое масло, пищевые красители. Поэтому на период болезни родители должны более тщательно подходить к подбору рациона питания ребенка, обращая особое внимание на состав приобретаемой продукции.

При обнаружении у ребенка признаков инфекционного мононуклеоза и подтверждении диагноза по результатам обследования, ему назначается постельный режим.

Если это произойдет, то потребуется проведение хирургической операции по их ушиванию. Поэтому больным детям обеспечивается покой и благоприятная окружающая атмосфера.

Активный ребенок должен находиться под постоянным контролем со стороны родителей. После того, как болезнь пойдет на спад, печень и селезенка примут прежние размеры, разрешается проведение пеших прогулок на свежем воздухе, чтобы обеспечивалось укрепление иммунной системы и насыщение крови кислородом.

Спустя 1-1,5 месяца после выздоровления ребенок может возвращаться к привычному образу жизни.

Госпитализация детей, больных инфекционным мононуклеозом, необходима в тех случаях, когда заболевание протекает с осложнениями, слишком высокой температурой, лихорадкой, нарушениями работы внутренних органов.

Также стационарное лечение показано ВИЧ позитивному ребенку, либо имеющему сопутствующее заболевание в виде туберкулеза, дифтерии, туляремии, острой формы лейкоза, гепатита вирусной этиологии, цирроза печени, листериоза. В остальных случаях, если в организме больного не было обнаружено опасных инфекций, проводится амбулаторная терапия.

Для лечения мононуклеоза у детей используется комплексный подход. Применяется не медикаментозная терапия и назначение лекарственных препаратов. При отсутствии противопоказаний лечащий врач рекомендует средства народной медицины.

  • копчености;
  • консервы;
  • жирное;
  • жареное;
  • соленое;
  • грибы;
  • шоколад;
  • орехи.

Чтобы исключить последствия инфекционного мононуклеоза в остром периоде назначается соблюдение постельного режима. Это необходимо для снижения рисков разрыва капсулы печени и селезенки, которые напряжены за счет увеличения размеров тканей органов.

Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото

Начинать лечить мононуклеоз лекарственными препаратами необходимо уже в начальной стадии болезни. Особенность терапии связана с высоким риском повторно заболеть по причине перехода острой фазы болезни в хроническую. Назначаются следующие группы лекарственных препаратов:

  1. Противовирусные – «Ацикловир», «Неовир», «Циклоферон».
  2. Жаропонижающие – «Парацетамол».
  3. Антигистаминные – «Супрастин», «Кларитин».
  4. Гепатопротекторы – «ЛИВ-52», «Эссенциале», «Карсил».
  5. Поливитамины.
  6. Антибиотики – «Кларитромицин», «Азитромицин», «Супракс».
  7. Сосудосуживающие капли – «Делуфен», «Виброцил».

По необходимости добавляют другие лекарства при сопутствующей патологии или присоединении осложнений. При рецидиве болезни у ребенка применяются перечисленные выше средства.

Лечение мононуклеоза у детей предусматривает комплексный подход, в рамках которого применяются:

  1. Жаропонижающие препараты («Панадол», «Ибупрофен»). Нормализуют температуру тела.
  2. Антигистаминные средства («Кларитин», «Зиртек»). Купируют симптомы интоксикации, предупреждают бронхоспазм.
  3. Желчегонные лекарства и гепатопротекторы («Карсил», «Эссенциале»). Восстанавливают печенные функции.
  4. Противовирусные средства («Валтрекс», «Ацикловир»). Подавляют активность инфекции.

В период лечения пациенту назначается прием витаминных комплексов для укрепления иммунитета. В случае отека гортани применяются гормональные лекарства. Также необходимо придерживаться специализированной диеты, которую разрабатывает врач-терапевт.

Лечение этого заболевания – симптоматическое. Больному обязательно назначается постельный режим на весь период повышенной температуры, слабости, фарингита.

Инфекционный мононуклеоз у ребенка

Цель лечения – снять все симптомы заболевания. Убрать температуру можно например, при помощи таких лекарственных средств, как парацетамол или нурофен. Естественно, при этом нужно учитывать дозировку.

Если требуется устранить признаки ангины, то можно использовать специализированные спреи для горла, тот же Ингалипт, например. Можно использовать старые, добрые полоскания горла ромашкой или соляным раствором. Они тоже дают неплохой эффект.

Во время лечения у детей мононуклеоза важно укреплять их иммунитет. Достигается это разными способами, например, приемом витаминов или иммуномодуляторов.

Заболевание обычно продолжается 2 – 4 недели, в редких случаях, чуть больше. Вначале, после начала лечения постепенно исчезает лихорадка и налет на миндалинах. Затем нормализуется гемограмма (клинический анализ крови), размеры лимфатических узлов, печени и селезенки.

После перенесенной инфекции у детей остается пожизненный иммунитет. Развитие инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев благоприятное и заканчивается обычно полным выздоровлением.

Лечат осложнения, как правило, антибиотиками, которые подбирает лечащий врач, исходя из каждой конкретной ситуации.

Лечение

Специфической терапии, показанной при развитии острой формы инфекционного мононуклеоза, не существует. Стратегию лечения конкретного пациента определяет врач, основываясь на индивидуальных особенностях организма, стадии и тяжести протекания болезни. Обычно назначается лечение, направленное на устранение неприятной симптоматики.

Если патология протекает в легкой форме, то ребенку показано лечение в домашних условиях, оно должно включать в себя следующий комплекс процедур:

  1. соблюдение диеты;
  2. прием витаминов;
  3. обильное питье;
  4. полоскания горла.

Терапевтические методы определяются в индивидуальном порядке на основании результатов анализов и других обследований.

Какие медикаменты показаны при лечении болезни? Для устранения вируса Эпштейна-Барра у детей и взрослых применяются аналогичные по свойствам препараты. При подборе лекарств следует учитывать случаи индивидуальной непереносимости и возрастные ограничения.

Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото
Отсутствие должного лечения мононуклеоза чревато серьезными последствиями

Длительность инкубационного периода у детей

После полного выздоровления у ребенка наступает длительное восстановление организма. У некоторых он затягивается на 1 год. В этот период важно укрепить организм витаминами, полученными из свежевыжатых соков, морсов или фруктов.

Вирус мононуклеоза становится источником и других заболеваний. Отсутствие лечения или ранняя его отмена приводит к хронической форме течения или присоединению осложнений. По этой причине важна своевременная диагностика и терапия.

Сколько длится инкубационный период, зависит от индивидуальных особенностей организма маленького пациента и состояния его иммунной системы. Если болезнь прогрессирует быстро, то первые симптомы будут заметны уже через 5 суток с момента заражения. В некоторых случаях инкубационный период растягивается до двух недель.

Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия

По данным исследований, к пятилетнему возрасту вирусом Эпштейна-Барра заражается 50% детей. Однако симптоматика в острой, атипичной форме проявляется только у одного заразившегося из 1000. В остальных случаях болезнь носит хронический характер и отличается отсутствием выраженной симптоматики. По этой причине инфекционный мононуклеоз считается редкой болезнью.

Информация в помощь родителям! Что категорически нельзя при инфекционном мононуклеозе

Существует ряд ограничений о которых желательно знать родителям, чьи дети больны мононуклеозом. Вот эти ограничения:

  1. Категорически запрещается при инфекционном мононуклеозе заниматься спортом до подтверждения уменьшения размеров селезенки на УЗИ. По срокам – это не менее месяца с начала болезни
  2. Нельзя есть ничего жирного, соленого, острого и перченого
  3. Рекомендуется в течении года не ездить отдыхать в районы с жарким климатом
  4. Больному мононуклеозом нужно отказаться: от копченостей, шоколада, кетчупа, кислых фруктов, тортов и пирожных, какао, мороженного, резких на вкус овощей (редька или редиска например).

Автор статьи: Алексей Смирнов

В среднем, на написание 1 статьи тратится 3-4 часа времени. Делясь статьей в соц.сетях вы выражаете благодарность авторам блога за их труд!!!

Действие вируса мононуклеоза на детский организм

Источником вирусной инфекции, которая в последствии поражает организм ребенка, является больной человек. Чтобы произошло заражение, он должен находиться в непосредственной близости к детям, играть сними, прикасаться к их одежде, игрушкам и другим бытовым предметам.

Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия

Основное негативное действие вируса инфекционного мононуклеоза по отношению к детскому организму заключается в том, что он провоцирует острую иммунную реакцию. Происходит обширное воспаление лимфатических узлов, увеличиваются в размерах ткани внутренних органов, принимающих участие в осуществлении защитной функции организма.

В первую очередь страдает селезенка, печень, создается дополнительная нагрузка на работу почек. Средний инкубационный период развития вируса в организме ребенка длится от 2 до 5 дней.

В этот период влияние патогенного микроорганизма незначительно, а когда его численная популяция достигает пика, то проявляется вся симптоматика, присуща инфекционному мононуклеозу. Возбудитель болезни, как и большинство герпевирусов, прекращает свою патогенную активность, как только в крови ребенка будет выработано достаточное количество антител.

Особенности лечения

Мононуклеоз протекает по типу вирусных и иных заболеваний. Поэтому при возникновении признаков инфекционного поражения организма требуется комплексное обследование пациента.

Анализ на мононуклеоз проводится с помощью лабораторных исследований и аппаратных методик. Основу диагностики составляет полимеразная цепная реакция. С помощью этого метода в слюнном секрете и крови при мононуклеозе выявляются антитела, которые вырабатывает организм в ответ на заражение герпесом 4 типа. Дополняет результаты этого исследования серологический анализ.

Помимо мононуклеаров о течении заболевания свидетельствует повышенное содержание билирубина в крови. Последний указывает на поражение печени.

Для оценки характера повреждения внутренних органов диагностика инфекционного мононуклеоза дополняется УЗИ брюшной полости.

  • общий анализ крови;
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция для обнаружения генетического материала возбудителя в материале);
  • серологический анализ;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • консультация ологаринголога.

Полученный материал после забора сразу направляется в лабораторию для исследования.

Первоначально выполняется комплекс обязательных клинических обследований. Лабораторная диагностика включает анализ крови на инфекционный мононуклеоз. В нем увеличен уровень лимфоцитов, моноцитов и низкое количество нейтрофилов. Первых обычно около 90% от общего числа клеток.

Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия

Основное преимущество представляют широкоплазменные лимфоциты и базофильные элементы. При оценке лейкоцитарной формулы отмечается преимущественный ее сдвиг влево. Специфическими показателями при данном исследовании являются мононуклеары в общем анализе крови. Они обнаруживаются уже с первых дней болезни.

Атипичные мононуклеары достигают максимальной концентрации в конце второй недели или в начале третьей. На этом уровне они держатся до 2 месяцев. Мононуклеары в крови у ребенка полностью исчезают на 4 месяце от начала болезни. При обследовании практически в 90% случаях можно обнаружить маркеры мононуклеоза.

В незначительном количестве они обнаруживаются и при других заболеваниях. К ним относят ветряную оспу, корь, цитомегаловирусную и герпетическую инфекции. Показатели крови считаются диагностическим критерием при наличии мононуклеарных тел 10% и более.

Буннелем и Паулем в 1932 году была предложена специфическая реакция. Она основана на обнаружении в анализе на мононуклеоз маркеров – агглютининов. Практически через 2 недели от начала заболевания тест будет положительным у 60% детей и через 4 недели – у 90% пациентов. По этой причине не рекомендуется проводить анализ однократно. По окончании острого периода мононуклеары перестают проявляться в максимальном количестве.

Кроме описанной реакции инфекционист назначает обследование для обнаружения антител к вирусу Эпштейна-Барр (иммуноглобулины G). Они появляются в острую стадию и исчезают при выздоровлении. Если иммуноглобулины длительно остаются в кровотоке, то заболевание считается хроническим. Иммуноглобулины М начинают появляться в первые 7 дней и исчезают на 6 неделе.

  • отделяемого из уретры;
  • кровь;
  • моча;
  • слюна;
  • секрет из носоглотки, ротоглотки.

Для того, чтобы выявить инфекционный мононуклеоз, врачу потребуется провести целый комплекс мероприятий по обследованию маленького пациента. Также показана дифференциальная диагностика патологий, имеющих сходную симптоматику. Это обязательное условие, выполнение которого помогает сформировать эффективную и безопасную стратегию лечения ребенка.

Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия

К основным методам диагностики мононуклеоза относятся:

  1. ультразвуковое исследование органов брюшной полости – для оценки состояния селезенки и печени, установления факта и степени их увеличения;
  2. диагностика ПЦР – помимо крови пациента в качестве биологического материала для исследования может выступать слюнной секрет или отделяемое из глотки/носа;
  3. серологическое исследование крови (выявление антител к вирусу) позволяет дифференцировать мононуклеоз от других патологий, а также установить фазу болезни;
  4. биохимическое исследование крови – если клетки печени поражены вирусом Эпштейна-Барра, то выявляется повышенный уровень билирубина, печеночных фракций;
  5. клинический анализ крови – о развитии мононуклеоза свидетельствуют 3 признака: присутствие атипичных мононуклеаров (10% и более), повышенное содержание лимфоцитов и лейкоцитов.
Инфекционный мононуклеоз у детей: симптомы и лечение, атипичные мононуклеары, фото
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
  • разрыв селезенки – встречается крайне редко, может возникнуть, если прощупывание живота проводится слишком сильно и резко, а также при внезапной смене положения тела;
  • железистые осложнения – воспалительный процесс может развиться в щитовидной, поджелудочной, слюнных железах, в некоторых случаях у мальчиков воспаляются яички;
  • перикардит, миокардит (воспалительные процессы в сердечной сумке или мышце);
  • аутоиммунные реакции;
  • анемия;
  • тромбоцитопения;
  • лейкопения;
  • отеки гортани;
  • пневмония;
  • бронхообструктивный синдром;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • миелит.

Лечение

Точная диагностика при инфекционном мононуклеозе в стертой или атипичной форме затруднена искажениями характерной клинической картины заболевания. Острая форма также может иметь различную симптоматику, поэтому для подтверждения диагноза назначается анализ крови при инфекционном мононуклеозе у детей и взрослых.

Чаще всего клинически значимыми признаками, определяющими необходимость гемолитического исследования, считают наличие комплекса проявлений инфекции: тонзиллита, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, лихорадочное состояние.

Основное диагностическое значение при инфекционном мононуклеозе имеет лабораторный анализ крови на специфические антитела к вирусу Эпштейн-Барра (присутствие антител IgM сообщает об острой инфекции, IgG – о наличии контакта с инфекцией в анамнезе и отсутствии острого процесса). Возможно назначение моноспот-теста, выявляющего наличие вируса в слюне больного, хотя его содержание в биологической жидкости выявляется и в течение полугода после клинического выздоровления.

К иным исследованиям, назначаемым для диагностики заболевания и определения состояния больного и прогноза терапии, относят гемолитические и инструментальные тесты.

Вид исследования Цели и референтные показатели
Клинический анализ крови Выявление повышенной концентрации эритроцитов, лейкоцитов, показателей СОЭ
Биохимический анализ Наличие атипичных элементов – мононуклеаров, признаки поражения клеток печени, селезенки, дисплазии тканей костного мозга, лимфостаза
Узи органов брюшины Увеличение селезенки, печени

Этот диагноз требует дифференциации с острыми респираторно-вирусными инфекциями, бактериальными заболеваниями, ангиной, вирусными гепатитами, болезнью Боткина, листериозом, туляремией, дифтерией, краснухой, псевдотуберкулезом, лимфогранулематозом, острым лейкозом, состояниями иммунодефицита при заражении ВИЧ. Обширный список заболеваний обозначает разнообразие симптомов при инфекционном мононуклеозе как во взрослом, так и в детском возрасте.

Клинические и серологические анализы крови назначаются и после выздоровления, что позволяет определять эффективность терапии и прогресс восстановления здоровья, отслеживать развитие возможных осложнений заболевания, в том числе отдаленных во времени.

Инфекционный мононуклеоз у детей определяется с помощью лабораторных методов диагностики. После поступления ребенка на прием к врачу-педиатру с вышеперечисленными жалобами, доктор проводит внешний осмотр пациента.

Выполняется пальпация брюшной полости в области расположения печени и селезенки. Проводится проверка на их увеличенное состояние. Аналогичные действия осуществляются по отношению к лимфатическим узлам.

После этого лечащий врач назначает сдачу следующих видов анализов:

  • кровь с пальца для ее клинического исследования на концентрацию лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, эритроцитов, уровень глюкозы;
  • утренняя моча для ее общего анализа;
  • биохимическое исследование венозной крови, из состава которой также выделяется лимфа (устанавливается наличие или отсутствие жизнеспособных вирионов Эпштейна-Барра);
  • ультразвуковая диагностика тканей печени и селезенки, если инфекционный мононуклеоз протекает с осложнениями, сильным увеличением объемов указанных внутренних органов.

Результатов указанных анализов достаточно, чтобы доктор подтвердил или опроверг наличие в организме ребенка возбудителя инфекционного мононуклеоза. После этого разрабатывается схема терапии, подбираются лекарственные препараты, которые должны обеспечить более быстрое выздоровление ребенка и устранить большую часть симптомов болезни.

Профилактика инфекционного мононуклеоза у детей

Основные направления профилактики мононуклеоза у детей складываются из предупреждения вероятности заразиться любой инфекцией. Это снижает иммунитет ребенка, что открывает входные ворота для источника мононуклеоза. По совету доктора Комаровского рекомендуется давать с профилактической целью иммуномодуляторы.

Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия

После общения с заболевшим взрослым, ребенком или при беременности карантин на контактных лиц не накладывается. Достаточно постоянного наблюдения за ними и введения специфического иммуноглобулина. В очаге инфекции приводится тщательная влажная уборка, проветривание всех комнат, личные вещи отправляются на дезинфекцию.

Выделение больным ребенком или взрослым вируса в окружающую среду не заканчивается с выздоровлением, поэтому карантин и дополнительные средства защиты в острый период мононуклеоза не рекомендованы. Само собой разумеется, что стоит избегать посещения домов, где зафиксировано наличие инфекции, но специфических средств и мероприятий, снижающих вероятность заражения вирусом Эпштейн-Барра, пока не существует.

К общим профилактическим принципам относят усиление защитных сил организма: полноценное рациональное питание, занятия спортом, закаливание, соблюдение режима дня, разумное чередование нагрузок и периодов отдыха, снижение количества стрессов, поддерживающую витаминотерапию (при необходимости).

Профилактические консультации у педиатра и узких специалистов позволят вовремя выявлять нарушения и отклонения в работе органов и систем, что снижает вероятность развития тяжелых осложнений и последствий любого заболевания.

Чтобы справиться с осложнениями мононуклеоза и предупредить развитие негативных последствий, необходимо контролировать состояние ребенка в течение 1 года после окончания терапии. Для этого регулярно проводятся обследования органов (печень, селезенка и других), которые поражает герперовирус.

Если температура 37-39 градусов держится в течение нескольких недель, а лимфоузлы не уменьшаются на протяжении месяца, никаких дополнительных мер не предпринимают. Такое состояние считается нормальным. Однако, когда признаки заболевания беспокоят несколько месяцев, требуется консультация иммунолога и проведение соответствующих мероприятий для оценки иммунного статуса.

Инфекционный мононуклеоз не несет угрозы жизни и здоровью большинству пациентов. При адекватном лечении состояние ребенка полностью восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Инфекционный мононуклеоз — школа доктора Комаровского

Чтобы минимизировать вероятность заболеваемости ребенка вирусом Эпштейна-Барра, рекомендуется выполнять простые правила профилактики. Заключаются они в следующих действий, которые должны выполнять взрослые, осуществляющие уход за ребенком, а также дети старшей возрастной группы:

  • регулярно мыть руки после контакта с игрушками и прочими предметами, с поверхностью которых контактировало большое количество людей;Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия
  • соблюдать общую гигиену тела, регулярно принимать водные процедуры, носить чистые вещи, своевременно менять постельное белье;
  • не допускать совместного использования средств личной гигиены, посуды, одежды, косметики;
  • уделять особое внимание укреплению иммунной системы ребенка, насыщая его рацион свежими фруктами, овощами, зеленью;
  • проводить закаливание организма, чтобы сделать его более устойчивым к патогенной активности инфекционных микроорганизмов (обливание холодной водой, растирание тела влажным полотенцем, контрастный душ);
  • одевать детей в соответствии с погодными условиями, не допуская переохлаждения или перегрева;
  • следить за тем, чтобы в детском саду или школе, которые посещает ребенок, не было эпидемиологических вспышек инфекционного мононуклеоза, а в случае их появления, не допускать посещения данных учреждений до стабилизации санитарной ситуации;
  • ежедневно проводить влажную уборку в доме, используя средства дезинфекции.Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия

При первых подозрениях на симптомы инфекционного мононуклеоза, ребенок должен быть осмотрен врачом педиатром. Само заболевание не настолько опасно, но возможно развитие осложнений, которые способны вызвать нарушения в работе печени, селезенки, почек, лимфатической и нервной системы.

Профилактические меры

Современная медицина не располагает эффективной вакциной, которая позволила бы исключить заражение ребенка мононуклеозом или вероятность рецидива болезни со 100%-ой гарантией. Родителям следует укрепить иммунитет малыша – даже если он встретится с вирусом, организм справится с болезнью намного легче и быстрее.

Рекомендованные меры профилактики возникновения заболевания:

  • плановая профилактическая вакцинация обеспечит ребенка надежной защитой от заболеваний, вызываемых вирусом Эпштейна-Барра (подробнее в статье: вирус Эпштейна-Барра у ребенка: что это такое?);
  • при первых признаках заражения нужно обращаться за помощью к доктору – такие меры снизят вероятность развития осложнений, позволят предотвратить переход инфекций в хроническую форму;
  • прогулки на улице предупредят кислородное голодание, активизируют иммунную систему;
  • полноценное сбалансированное питание – комплекс витаминов, микроэлементов и нутриентов способствует усилению иммунной защиты организма ребенка.

Осложнения

В 95% случаев заболевание протекает без негативных последствий для организма.

Несмотря на это периодически встречаются осложнения, выражающиеся в следующих проблемах со здоровьем ребенка:

  • вирусное воспаление коры головного мозга;
  • паралич черепно-мозговых нервов;
  • тромбоцитопения;Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы, лечение, клинические рекомендации, последствия
  • анемия гомолитического типа;
  • разрыв тканей селезенки;
  • гранулоцитопения;
  • лимфаденопатия;
  • обструкция верхних дыхательных путей;
  • повышение уровня ферментов печени;
  • гепатит;
  • энцефалит;
  • судорог нижних конечностей.

У детей наиболее тяжелым и опасным осложнением инфекционного мононуклеоза является вирусное поражение коры головного мозга. В таком случае спрогнозировать исход болезни и состояние здоровья ребенка достаточно сложно. Отсутствие своевременной медицинской помощи может повлечь наступление летального исхода.

Предотвратить возникновение указанных осложнений достаточно просто. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок имел крепкую иммунную систему, а в случае возникновения болезни, строго выполнять все рекомендации лечащего врача.

Оцените статью
Adblock detector