Mrsa инфекция что это такое

Информация

. Генетический
контроль устойчивости к метициллину и особенности фенотипической экспрессии

b-лактамных антибиотиков (как пенициллинов, так и
цефалоспоринов) являются транс- и карбоксипептидазы — ферменты, участвующие в
биосинтезе основного компонента клеточной стенки микроорганизмов —
пептидогликана. Благодаря своей способности связываться с пенициллином и
другими b-лактамами данные ферменты получили название
пенициллинсвязывающих белков (ПСБ).

У Staphylococcusaureus имеются 4 ПСБ, отличающиеся как по молекулярной массе, так
и по функциональной активности. Устойчивость метициллинрезистентных штаммов
золотистого стафилококка (MRSA) к b-лактамным антибиотикам обусловлена продукцией ¢, отсутствующего у чувствительных микроорганизмов. При
подавлении В -лактамным антибиотиком активности основных пенициллинсвязывающих
белков ПСБ-2¢, в силу своего более низкого сродства к препаратам данной
группы, продолжает функционировать и сохраняет микробной клетке
жизнеспособность.

Синтез ПСБ-2¢ кодируется геном mecA, расположенным на хромосоме S.aureus, в специфической
области, обнаруживаемой только у метициллинрезистетных штаммов стафилококка — тес
ДНК. МеcДНК представляет новый класс мобильных генетических
элементов, который получил название стафилококковая хромосомная кассета тес (Staphylococcal chromosomalcassetteтес = SCCmec).

Выявлено
существование 4 типов SCCmec, различающихся как
размерами (от 21 до 66 т.п.н.), так и набором генов, составляющих данные
кассеты. Разделение на типы основано на различиях в генах, образующих
собственно комлекс тес, и в наборе генов, кодирующих рекомбиназы ссrА и ссrВ, входящих в
различных сочетаниях в стафилококковую хромосомную кассету (рис. 1).

Комлекс тес
может включать: тесА — структурный ген, детерминирующий синтез ПСБ-2¢; mecI — регуляторный ген, влияющий на транскрипцию тесА; mecR1 — ген, передающий
внутрь клетки сигнал о наличии в среде b-лактамного антибиотика; а также инсерционные
последовательности IS431 и IS1272. В настоящее
время известны 4 варианта комплекса тес (рис. 2).

Кроме того,
различия между типами кассет тес обусловлены присутствием ряда
дополнительных генов, расположенных в генетических областях J1а, J1b.

1. Типы SCCmec.

Генетическая структура комплексовтес различных классов

• КлассA, IS431 — mecA-mecR1-mec1

• КлассВ, IS431 — mecA-DmecR1-IS1272

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

• КлассС, IS431 — mecA-DmecR1-IS431

• Класс D, IS431 — mecA-DmecR1

2. тесА — структурный ген,
детерминирующий синтез ПСБ-2¢;

mecI-
регуляторный ген, влияющий на транскрипцию тесА;

mecR1 — ген, передающий внутрь клетки сигнал о наличии в среде b-лактамного
антибиотика; IS431 и IS1272 — инсерционные
последовательности

b-лактамазы, а также ряд fem (factorsessentialformethicillinresistance) или aux, локализованные в различных частях
хромосомы S.aureus, вне SCCmec. Сложность регуляции
проявляется в фенотипических различиях. Выделяют 4 стабильных фенотипа (класса) резистентности. Первые три
класса являются гетерогенными.

Это означает, что в популяциях стафилококков,
относящихся к этим классам, присутствуют субпопуляции микробных клеток с разным
уровнем резистентности. При этом клоны стафилококков, получаемые из
изолированных колоний (образовавшихся при рассеве первичной культуры) по
популяционному составу полностью совпадают с исходной культурой.

Класс 1. Рост 99,99 %
клеток подавляется оксациллином в концентрации 1,5 — 2 мкг/мл, рост 0,01 %
микробов подавляется только при 25,0 мкг/мл.

Класс 2. Рост 99,9 %
клеток подавляется при концентрации оксациллина 6,0 — 12,0 мкг/мл, тогда как
рост 0,1 % микробов подавляется при концентрации {amp}gt; 25,0 мкг/мл.

Класс 3. Рост 99,0 —
99,9 % клеток подавляется при концентрации 50,0 — 200,0 мкг/мл и только рост
0,1 — 1 % микробной популяции подавляется при концентрации оксациллина 400,0
мкг/мл.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Класс 4. Представители
этого класса характеризуются гомогенным уровнем устойчивости, который превышает
400,0 мкг/мл для всей популяции.

В связи с
наличием гетерогенности по устойчивости к оксациллину могут возникать трудности
при идентификации MRSA традиционными
микробиологическими методами.

Определение
чувствительности к оксациллину

А)
диско-диффузионным методом с использованием дисков, содержащих 1 мкг/мл
оксациллина;

Б) с помощью
скрининг-теста на агаре Мюллера-Хинтона, содержащего 4 % NaCl и 6,0 мкг/мл оксациллина.

Следует
учитывать, что оба метода имеют свои недостатки. В первом случае к категории
метициллинрезистентных штаммов могут быть ошибочно отнесены клинические изоляты
с гиперпродукцией b-лактамазы, т.е.
стафилококки с пограничным уровнем резистентности (borderline oxacillin- resistantS.aureus- BORSA, МПК оксациллина для которых колеблется в пределах 1,0 —
2,0 мкг/мл).

Идентификация
метициллинрезистентности возможна также путем определения продукции ПСБ-2¢ методом латекс-агглютинации
с помощью готовых тест-систем, разрешенных к применению для этих целей в
Российской Федерации в установленном порядке согласно инструкции производителя.
В случае получения сомнительных результатов при использовании и этого метода
необходимо прямое определение гена mecА, используя полимеразную цепную
реакцию, являющуюся «золотым стандартом» для идентификации MRSA.

Идентифицированные
как MRSA клинические изоляты в дальнейшем подлежат
типированию с целью выявления источника (ов) инфекции в стационаре.

Фаготипирование.

Более 40 лет
фаготипирование было основным методом внутривидовой дифференциации S.aureus. Однако низкая чувствительность штаммов MRSA к бактериофагам Международного набора послужила толчком к
бурному развитию молекулярно-генетических методов их типирования. В настоящее
время фаготипирование следует рассматривать как вспомогательный метод, а
результаты, полученные с его помощью, оценивать как предварительные, позволяющие
выявить фенотипическое разнообразие исследуемых клинических изолятов MRSA.

Фаготипирование
проводят с использованием Международного набора бактериофагов, выпускаемых ГУ
НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, согласно прилагаемой стандартной методике. Для
типирования необходимо использовать разведение фагов в концентрации 100 РТД,
поскольку до 90 % клинических изолятов MRSA нечувствительны к бактериофагам в концентрации 1ТР.

При оценке
результатов фагочувствительности следует иметь в виду, что клинические изоляты,
чувствительные только к одному бактериофагу, принадлежат и к одному
генотипическому варианту. Изоляты, чувствительные к нескольким одинаковым
бактериофагам, могут принадлежать к различным генотипическим вариантам.

Согласно
международным критериям при использовании типирующих бактериофагов в
концентрации 1ТР изоляты, отличающиеся по чувствительности к бактериофагам на
две сильные реакции, считаются различными. Однако при использовании
бактериофагов в концентрации 100ТР такие изоляты, в ряде случаев, могут
принадлежать к одному генотипическому варианту.

. Обоснование

В настоящее
время методы молекулярной биологии, основанные на применении полимеразной
цепной реакции (ПЦР), находят все более широкое применение в целях диагностики
и экспресс-анализа разнообразного биологического материала. Интенсивное
развитие подобных методик обусловлено очень высокой чувствительностью ПЦР,
возможностью быстрого получения результатов, низкой стоимостью получаемых
результатов (по сравнению с другими методиками) и технологичностью.

Проведенными в
последние годы исследованиями установлено, что хромосома S.aureus составлена из двух категорий ДНК: хромосомного «ядра»,
полученного от бактерии-предшественницы, тесно связанной с представителями рода
Bacillus, и «геномных
островов», полученных от других бактерий в результате горизонтального переноса
(33, 43).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

• структурного
полиморфизма гена, входящего в состав хромосомного «ядра»;

• генов и генных
комлексов, находящихся на мобильных генетических элементах в составе хромосомы S.aureus.

Среди генов
хромосомного «ядра», обладающих выраженным структурным полиморфизмом, в
методику анализа включен ген, детерминирующий синтез коагулазы. На основании
размеров образовавшихся ампликонов, а также размеров и числа рестрикционных
фрагментов, полученных в результате обработки эндонуклеазой Cfo1, исследуется фрагмент гена, расположенный между 1513 и
2188 нуклеотидами. Проведенный таким образом анализ позволяет выявить различные
генотипические варианты S.aureus.

Среди генов,
расположенных на мобильных генетических элементах, принципиально важным для
дифференциации штаммов MRSA является
исследование генных комплексов, входящих в состав стафилококковых хромосомных
кассет тес,а
также определение генов, детерминирующих синтез энтеротоксинов А, В, С и
токсина синдрома токсического шока.

Схема анализа
генома MRSA представлена на рис. 3.

. Анализ генома MRSA (схема).

Принцип метода. В основе метода
ПЦР лежит многократное копирование (амплификация) специфического фрагмента
ДНК-мишени. Такое копирование осуществляется ферментом термостабильной
ДНК-полимеразой в присутствии дезоксирибонуклеотид-трифосфатов (дНТФ) и
синтетических олигонуклеотидных затравок синтеза ДНК, называемых праймерами.

Праймеры комплиментарны концевым последовательностям ДНК специфического
фрагмента и ориентированы таким образом, что синтез ДНК протекает только между
ними. В результате происходит экспоненциальное увеличение числа копий
специфического фрагмента по формуле 2n, где n — число циклов амплификации.

. Таксономия и биологические особенности

Staphylococcus. Согласно 9
изданию «Определителя бактерий Берджи» (1997) стафилококки отнесены к группе
грамположительных факультативно анаэробных кокков вместе с родами Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus, Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcusи Vagococcus.

От других
представителей этой группы стафилококков отличает совокупность свойств,
включающая характерное, в виде виноградной грозди, взаиморасположение микробных
клеток в культуре, способность к росту в температурном интервале от 6,5 до 45
°С, при рН среды в пределах 4,2 — 9,3, в присутствии повышенных концентраций NaCl (до 15 %) и 40 % желчи.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Стафилококки обладают выраженной
биохимической активностью. Они каталазоположительные, восстанавливают нитрат до
нитрита или газообразного азота, гидролизуют белки, гиппурат, жиры, твины,
расщепляют большое число углеводов в аэробных условиях с образованием уксусной
кислоты и незначительных количеств СО2, однако эскулин и крахмал,
как правило, не гидролизуют, индол не образуют.

При культивировании в аэробных
условиях они нуждаются в аминокислотах и витаминах, в анаэробных — требуют N-ацетилглюкозамина и N-ацетилмурамовой кислоты, к последней в свою очередь
присоединены пептидные субъединицы, состоящие из остатков Na (L-аланин-D-изоглутамил) -L-лизил-D-аланина. Пептидные субъединицы сшиты пентапептидными
мостиками, состоящими исключительно или главным образом из глицина.

В отличие
от других грамположительных факультативно анаэробных кокков стафилококки
чувствительны к действию лизостафина — эндопептидазы, гидролизующей
глицил-глициновые связи в межпептидных мостиках пептидогликана, но устойчивы к
действию лизоцима. Содержание гуанидина цитозина в структуре ДНК Staphylococcus на уровне 30 — 39 % свидетельствует о филогенетической
близости к родам Enterococcus, Bacillus, Listeriaи Planococcus.

Род Staphylococcus насчитывает 29 видов, наиболее патогенным среди них как для
человека, так и для многих млекопитающих, является вид Staphylococcus aureus. Это объясняется
способностью представителей данного вида продуцировать большое количество
экстрацеллюлярных продуктов, к числу которых относятся многочисленные токсины и
ферменты, участвующие в колонизации и развитии инфекционного процесса.

Почти
все штаммы секретируют группу экзопротеинов и цитотоксинов, которая включает 4
гемолизина (альфа, бета, гамма и дельта), нуклеазы, протеазы, липазы,
гиалуронидазы и коллагеназы. Основная функция этих ферментов состоит в
превращении тканей хозяина в питательный субстрат, необходимый для размножения
микроба.

Некоторые штаммы продуцируют один или несколько дополнительных
экзопротеинов, к их числу относятся токсин синдрома токсического шока,
стафилококковые энтеротоксины (А, В, Cn,
D, E, G, Н, I) эксфолиативные токсины (ЕТА и ЕТВ), лейкоцидин. Наиболее
известной таксономически значимой характеристикой S.

aureusявляется
способность коагулировать плазму крови, которая обусловлена продукцией
внеклеточно секретируемого протеина с молекулярной массой около 44 kDa. Путем взаимодействия с протромбином плазмокоагулаза
активирует процесс превращения фибриногена в фибрин. Образовавшийся сгусток
защищает микробные клетки от действия бактерицидных факторов макроорганизма и
обеспечивает благоприятную среду для их размножения.

Впоследствии в результате
растворения фибринового сгустка размножившиеся микроорганизмы поступают в
кровяное русло, что может приводить к развитию генерализованных форм инфекции.
В 8-ом издании «Руководства Берджи по определению бактерий» (1974) стафилококки
характеризовались как микроорганизмы обычно чувствительные к антибиотикам,
таким, как b-лактамовые, макролиды, тетрациклины, новобиоцин и
хлорамфеникол, обладающие устойчивостью к полимиксину и полиенам.

Это положение
было опровергнуто широким распространением сначала пенициллинустойчивых, а
впоследствии метициллинрезистентных штаммов. Устойчивый к действию
стафилококковой b-лактамазы первый полусинтетический пенициллин — метициллин
предназначался для лечения инфекций, вызванных пенициллинрезистентными
штаммами.

Однако менее чем через два года после его введения в лечебную
практику в 1961 г. появились первые сообщения о выделении метициллинрезистетных
штаммов золотистого стафилококка (MRSA). Они стали
проблемой для специалистов только к середине 70-х — началу 80-х годов прошлого
века, когда стало очевидным, что обладая всеми характерными морфологическими,
культуральными, физиологическими и биохимическими свойствами, характерными для
золотистого стафилококка, MRSA имеют свои
биологические особенности.

Во-первых, уникальный биохимический механизм
резистентности к метициллину обеспечивает им устойчивость ко всем
полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. Во-вторых, такие штаммы
способны «аккумулировать» гены антибиотикорезистентности и поэтому не редко
обладают устойчивостью к нескольким классам антимикробных препаратов
одновременно, тем самым значительно затрудняя лечение пациентов.

.
Молекулярно-генетический анализ генома MRSA с использованием полимеразной цепной реакции

. Обоснование

). Присоединение (отжиг) праймеров происходит
комплиментарно при температуре, специфичной для данной пары праймеров.

). Синтез новых цепей ДНК протекает при 72 °С путем
удлинения, начиная с праймера, в направлении 5¢ — 3¢. В результате 30 — 35 циклов амплификации синтезируется
необходимое число копий фрагмента, которое делает возможным визуальный учет
результатов после электорофореза в агарозном геле.

Для
идентификации и типирования MRSA используется
стандартное оборудование ПЦР-лаборатории.

Оборудование и
принадлежности.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Настольная
центрифуга типа Eppendorf для
микропробирок объемом 1,5 и 0,5 мл.

Ультратермостат
для микропробирок

Встряхиватель
для микропробирок типа Vortex

СВЧ-печь

Программируемый
термостат (ДНК-амплификатор).

Электрофоретическое
оборудование для разделения фрагментов ДНК в агарозном геле: источник
напряжения для электрофореза и прибор для горизонтального миниэлектрофореза
(миникамера).

УФ осветитель
для визуализации результатов электрофореза (трансиллюминатор)

Гель —
документирующая видео-система

Термостат

Холодильник

РН-метр

Весы до 0,5 кг

Автоматические
микропипетки переменного объема (0,5 — 10 мкл, 5 — 40 мкл, 200 — 1000 мкл)

Наконечники для
микропипеток

Микроцентрифужные
пробирки типа Eppendorf на 1,5 и 0,5 мл
(свободные от ДНК-аз и РНК-аз)

Реактивы
и растворы.

Реактивы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Трис (hydroxymethyl) aminometane

НСl конц.

Ледяная уксусная
кислота

Гуанидин
тиоцианат

Этиловый спирт
95 %

Агароза для
электрофореза

Бромистый этидий

Бромфеноловый
синий

Глицерин

Маркер
молекулярной массы ДНК

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Рестриктаза Cfo1

Приготовление
основных растворов.

М Трис рН-8,0. Растворить 12,1 г Трис в 80,0 мл горячей дистиллированной
воды. Для ускорения растворения мешать на магнитной мешалке с подогревом.
Раствор довести до необходимого значения рН добавлением концентрированной НСl. Перед окончательным доведением рН дать раствору остыть до
комнатной температуры и довести объем до 100 мл.

,5 М ЭДТА рН-8,0. Добавить 18,6 г двузамещенной соли ЭДТА-2
Н2O к 80,0 мл воды.
Интенсивно размешать на магнитной мешалке. Довести рН до 8,0 с помощью NaOH (около 2,0 г NaOH).

%-ный этанол. Для приготовления 100 мл раствора требуется
74 мл 95 % этанола и 26 мл воды.

Взвесь SiO2. K 10 мл дистиллированной воды добавить 0,1 мл 1 М НСl и 2 г SiO2.

М раствор гуанидина тиоцианата. К 21,3 г гуанидина
тиоцианата добавить небольшое количество дистиллированной воды (5 — 7 мл),
подогреть на водяной бане до почти полного растворения гуанидина и довести
объем до 30 мл.

Трис-ацетатный
(ТАЕ) буфер для электрофореза (0,04М Трисацетат, 0,002М ЭДТА). Для
приготовления 0,5 л концентрированного (50´) буфера 121 г Трис растворить в 300 мл горячей воды (Трис
растворяется медленно, в течение приблизительно 20 мин, лучше перемешивать на
магнитной мешалке с подогревом), добавить 50 мл 0,5 М раствора ЭДТА, и около 25
мл ледяной уксусной кислоты, перемешать на магнитной мешалке, довести рН до 8.

ТЕ буфер. К 1 мл
1М Трис-HCl рН-8,0 добавить 1 мл 0,5 М
раствора ЭДТА рН 8,0 и 98 мл дистиллированной Н2О.

Буфер для
нанесения образца — 6х (0,25 %-ный бромфеноловый синий, 30 %-ный глицерин, 10
мМ Трис-HCl, 1 мМ ЭДТА). Для приготовления
10 мл буфера для нанесения требуется: к 9,9 мл 30 % водного раствора глицерина
добавить 2,5 мг бромфенолового синего, 0,1 мл Трис, 0,02 мл 0,5М ЭДТА рН-8,0.

Раствор этидия
бромида (10 мг/мл). Растворить 0,1 г этидия бромида в 10,0 мл воды. Для
визуализации ДНК в агарозном геле используется раствор в концентрации 5 мкг/мл.
Внимание! Все манипуляции с бромидом этидия и его растворами проводить в
перчатках.

Все
приготовленные растворы можно хранить при 4 — 12 °С в течение 2-х лет.

Выделение ДНК.

• 1,5 мл 18-час.
культуры S.aureus, выращенной в жидкой питательной
среде brain-heart -infusion или L-бульоне, осадить центрифугированием при 14000 об./мин. в
течение 20 мин;


ресуспендировать в 500 мкл ТЕ буфера (рН8);

• встряхнуть на Vortex;

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

• осадить центрифугированием
при 14000 об/мин в течение 5 мин;

• буфер слить,
оставив около 50 мкл и снова встряхнуть на Vortex;

• добавить 100
мкл 6М раствора гуанидина тиоцианата, встряхнуть на Vortex и инкубировать в ультратермостате при 65 °С в течение 20 мин, периодически
встряхивая;

• осадить на Vortex в течение 30 сек;

• добавить 20
мкл взвеси Si2O;

• встряхнуть на Vortex и снова инкубировать в ультратермостате при 65 °С 10 мин,
продолжая периодически встряхивать на Vortex;

• осадить на Vortex 30 сек;

• добавить 300
мкл 70 % этанола;

• осадить на
центрифуге Eppendorf при 5000
об./мин в течение 1 мин, надосадочную жидкость отсосать пипеткой, меняя
наконечники для каждой из проб;

• добавить 500
мкл этанола и встряхнуть на Vortex;

• центрифугировать
при 5000 об./мин в течение 1 мин;

• этанол
отсосать пипеткой и снова осадить при 5000 об./мин, остатки этанола снова
отсосать, пробы не сушить;

• к осадку
добавить 100 мкл ТЕ буфера, встряхнуть на Vortex, инкубировать в ультратермостате 5 мин при 65 °С;

• осадок удалить
центрифугированием при 12000 об./мин. в течение 2 мин;

• раствор ДНК
сохранять при -20 °С (может храниться в течение нескольких лет).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Амплификация
геномной ДНК.

Амплификацию геномной
ДНК проводят в 25 мкл реакционной смеси. В состав стандартной реакционной смеси
входят: амплификационный буфер 2,5 мкл (10´) рН 8, 6, 2,5 мМ каждого трифосфата, 2,5 мМ MgCl2, 0,4 мкл Tag-полимеразы (5 ед./мкл), по 1 мкл каждого праймера, 1 мкл
ДНК- матрицы, деионизированную воду добавляют до конечного объема 25 мкл.

Состав
стандартной реакционной смеси, рассчитанный на различный объем проводимых
исследований, представлен в таблице (приложение, табл. 2).

• стерильные
пробирки типа Eppendorf на 0,5 мл поместить
в штатив и подписать;

• в одной из
пробирок сформировать реакционную смесь, последовательно добавляя компоненты;

• разнести
реакционную смесь по соответствующим пробиркам;

• внести в
пробирки геномную ДНК и тщательно пипетировать перемешивая пробы;

• поверх
реакционной смеси наслоить несколько капель минерального масла (около 17 мкл);

• для удаления
пузырьков воздуха пробирки центрифугировать в течение нескольких секунд в
настольной центрифуге и перенести пробы в штатив амплификатора ДНК;

• установить и
запустить необходимую программу амплификации ДНК.

Электрофорез в агарозном геле и
визуализация продуктов амплификации.

Для
приготовления 2,5 %-ной агарозы необходимо к 1,25 г агарозы добавить
Трис-ацетатный буфер до 50 мл и тщательно перемешать.

Колбу с агарозой
поместить в микроволновую печь и растопить агарозу, доводя несколько раз до
непродолжительного кипения и перемешивая в промежутках между нагреванием.

Расплавленную
агарозу охладить до 50 °С, добавить 5 мкл раствора бромида этидия и залить в
подготовленную форму для геля, избегая образования пузырьков в геле; толщина
геля должна быть 0,5 — 0,7 см.

Через 20 — 30
мин, когда гель сформируется, удалить гребенку и перенести его в камеру для
электрофореза. В камеру залить Трис-ацетатный буфер так, чтобы он покрывал гель
на 1 — 2 мм.

Реакционную
смесь, содержащую продукты амплификации ДНК, тщательно перемешать
пипетированием и нанести в лунки агарозного геля. В крайнюю лунку нанести
маркер молекулярной массы ДНК.

Электрофорез
проводят при 80 В (8,0 В/см), пока маркер не пройдет 4 — 4,5 см. Обычно
электрофорез длится около 1,5 часов.

Гель поместить
на фильтр трансиллюминатора и просмотреть в проходящем ультрафиолете через
защитный экран и специальные защитные очки. Фрагменты амплифицированной ДНК
будут флюоресцировать под УФ оранжевым светом.

Рестрикционный
анализ ДНК ПЦР-амплифицированного коагулазного гена.

Постановка
рестрикции.

Рестрикцию
проводить в объеме 15 мкл.

• 2 — 5 мкл
ПЦР-продукта, содержащего около 500 ng ДНК, обработать
2 единицами рестриктазы Cfo1 согласно
прилагаемой инструкции;

• реакционную
смесь инкубировать в течение 2 час. при 37 °С в ультратермостате;

• 15 мкл
полученного продукта анализировать путем электрофореза.

• сомнительные
результаты при определении чувствительности коксациллину с помощью фенотипических методов;

• тяжелые случаи
ВБИ (бактериемия, сепсис и т.д.), а также случаи низкой клинической эффективности
при использовании оксациллина или антибиотиков цефалоспоринового ряда при
лечении осложнений, вызванных S.aureus;

• выделение
клинических изолятов S.aureus, устойчивых к 2 —
3 антибиотикам, помимо b-лактамов, но
чувствительных к оксациллину при определении диско-диффузионным методом;

• увеличение
частоты ВБИ, вызванных S.aureus.

прямой праймер: MecA-F 5¢ -ACT GCT АТС САС ССТ САА АС-3¢;

обратный праймер
МесА-R 5¢ -CTG GTG AAG TTG ТАА ТСТ GG-3¢.

Размер генного продукта
163 н.п. Состав реакционной смеси стандартный. Концентрация праймеров — 12 — 15
пкм/мл.

°С — 2 мин, 35 циклов амплификации (94 °С — 30 сек, 57 °С
— 30 сек, 72 °С — 20 сек), заключительная элонгация при 72 °С в течение 5 мин.
Ориентировочное время амплификации 1 час 15 мин.

.
Генотипирование

Показания для
проведения генотипирования MRSA.

. В стационарах, где MRSA
выделены впервые.

Подлежат
типированию все выделенные клинические изоляты с целью выявления источника эпидемического
штамма и предотвращению его дальнейшего распространения.

. В стационарах, где MRSA
являются эндемичными.

A) В отделениях
с высоким риском передачи инфекции: отделениях интенсивной терапии,
хирургических, травматологических и ожоговых подлежат типированию все
клинические изоляты.

При возкиковении
вспышки внутрибольничной инфекции типированию подлежат изоляты, выделенные и от
колонизованных больных.

Б) Подлежат
типированию все клинические изоляты, выделенные от пациентов при бактериемии, пневмонии,
септическом шоке, а также от носителей среди лиц из числа медицинского
персонала и из окружающей среды.

. Клиническое значение

MRSA являются
ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций в стационарах многих странах
мира. Частота их выделения в стационарах США, Японии, многих стран Западной
Европы достигает 40 — 70 %. Исключение составляют, по-видимому, только ряд
скандинавских стран, где исторически были приняты жесткие противоэпидемические
меры по контролю за распространением таких штаммов.

В стационарах Российской
Федерации частота выделения MRSA колеблется от 0
до 89 %. Наибольшая частота выделения отмечается в реанимационных, ожоговых,
травматологических и хирургических отделениях стационаров, расположенных в
крупных городах. Одной из основных причин этой закономерности является
концентрация в таких стационарах пациентов с нарушениями целостности кожных
покровов и поврежденными иммунологическими барьерами.

Наиболее частым местом
локализации инфекции являются послеоперационные и ожоговые раны и дыхательные
пути. Первичные и вторичные бактериемии наблюдаются примерно у 20 %
инфицированных больных. В случае инфицирования ожоговых больных частота
бактериемии нередко возрастает до 50 %. Факторами, способствующими развитию
бактериемии, является присутствие центрального венозного катетера, анемия,
гипотермия и назальное носительство.

Развитие бактериемии значительно
увеличивает вероятность летального исхода. Особенно высокая смертность,
обусловленная бактериемией, наблюдается среди пациентов, находящихся в ожоговых
и отделениях интенсивной терапии, где она может достигать 50 % по сравнению с
15 % в контрольной группе. Риск развития летального исхода возрастает почти в
три раза среди пациентов, у которых бактериемия обусловлена MRSA по сравнению с пациентами, инфицированными
метициллинчувствительными штаммами S.aureus.

Развитие
госпитальной бактериемии приводит к значительному увеличению стоимости
госпитализации. В современных условиях лечение таких пациентов требует, как
правило, внутривенного введения ванкомицина, тейкопланина или линезолида,
однако клиническая эффективность этих препаратов нередко оказывается
значительно ниже, чем у антибиотиков, используемых для лечения пациентов с
осложнениями, вызванными метициллинчувствительными S.aureus.

По данным Центра
по контролю за заболеваниями (США) средняя продолжительность пребывания
пациента в больнице в случае хирургического вмешательства составляет 6,1 дня,
тогда как при возникновении осложнений, вызванных MRSA она увеличивается до 29,1 дней, при этом средние расходы
возрастают с 29455$ до 92363$ в пересчете на каждый случай.

Заболевания,
вызванные MRSA, могут
начинаться на фоне терапии антибиотиками, в том числе аминогликозидами и
цефалоспоринами. В этой связи необходимо отметить, что неадекватное назначение
антибиотиков в случае тяжелых ВБИ драматически ухудшает прогноз заболевания.
Летальность при осложнениях, вызванных MRSA,
значительно колеблется и зависит как от возраста пациента, сопутствующего
заболевания (артериальная гипертензия, диабет и др.

), так и от присоединения MRSA, являются
эндокардиты, гематогенный остеомиелит, септический артрит. Одним из наиболее
грозных осложнений, вызываемых MRSA, является
синдром токсического шока (СТШ). Клинические проявления СТШ включают следующий
симптомокомплекс: гипертермия, сыпь, рвота, диарея, гипотензия,
генерализованный отек, острый респираторный дистресс синдром, полиорганная
недостаточность, диссеминированная интраваскулярная коагуляция.

Немного статистикки

MRSA — наиболее часто встречающийся мультирезистентный возбудитель внутрибольничных инфекций в Европе. Согласно данным Европейского центра по контролю за инфекциями (ЕСDС), 170 000 MRSA­инфекций в год, из которых около 5 тысяч заканчиваются летально, обусловливают более 1 миллиона дополнительных койко­дней и обходятся европейской системе здравоохранения в сумму около 380 миллионов евро [1].

На фоне такой внушительной статистики кажется почти невероятным полное отсутствие данных о распространенности этого возбудителя в больницах пост­советского пространства. Каждый грамотный читатель, конечно, понимает, что причина этого лежит не в совершенстве больничной гигиены, а в отсутствии адекватной лабораторной диагностики клинических инфекций.

При кажущейся простоте лабораторного подтверждения метициллин­резистентности («поставить диск с оксациллином») корректная антибиотико­грамма требует строгого соблюдения стандартов и во многих случаях нуждается в проведении подтверждающих тестов. Поэтому я начну с описания механизмов множественной антибиотикорезистентности и стандартных методик ее определения у стафилококков.

. Факторы патогенности
и вирулентность

Многие
эпидемические штаммы MRSA продуцируют
пирогенные токсины, обладающие суперантигенной активностью (PTSAgs), к числу которых принадлежат энтеротоксины А, В, С и
токсин синдрома токсического шока (TSST-1).
Взаимодействуя с вариабельной областью b-цепи рецепторов Т-клеток PTSAgs активируют значительную популяцию (10 — 50 %) Т-лимфоцитов,
что приводит к выбросу большого количества цитокинов.

Суперантигены способны
разрушать эндотелиальные клетки и могут элиминировать нейтрофилы из очагов
воспаления. Они являются причиной или осложняют патогенез острых и хронических
заболеваний человека таких, как септический шок, сепсис, септические артриты,
гломерулонефрит, и некоторых других. Неменструальный синдром токсического шока
может быть ассоциирован не только со штаммами-продуцентами TSST-1, но и со штаммами, продуцирующими энтеротоксины А, В и
С.

Следует иметь ввиду, что распознавание постхирургического токсического шока
нередко бывает затруднено вследствие отсутствия характерных для золотистого
стафилококка признаков нагноения в области хирургической раны. Отмечена
корреляция между сенсибилизацией стафилококковыми энтеротоксинами А и В и
тяжестью течения таких заболеваний, как аллергический ринит, атопический
дерматит, бронхиальная астма, реактивные артриты.

Вопрос о
вирулентности MRSA остается дискутабельным. Они
практически не вызывают заболевания у здоровых лиц из числа медицинского персонала.
Вместе с тем, в многочисленных исследованиях показано, что прогноз при тяжелых
формах внутрибольничных инфекций, таких как пневмония и бактериемия,
значительно хуже среди пациентов, инфицированных MRSA, по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными
S.aureus.

Лабораторная диагностика резистентности стафилококков к b­лактамным антибиотикам

Различают два основных типа резистентных стафилококков и соответствующих механизмов.

Стафилококки, резистентные к пенициллину, составляют почти 80 % клинически значимых изолятов. Этот тип резистентности обусловлен выработкой пенициллиназы, которая разрушает амино­ и уреидопенициллины, но не действует на полусинтетические пенициллины (метициллин и оксациллин), а также на цефалоспорины и карбапенемы. Синтез пенициллиназы индуцируется b­лактамными антибиотиками.

Стафилококки, резистентные к метициллину (S.aureus и 60–80 % коагулазонегативных стафилококков). Как известно, b­лактамные антибиотики являются субстратными аналогами и ковалентны серин­активному центру пенициллин­связывающих (или шунтирующих) белков (ПСБ), которые необходимы для построения клеточной стенки стафилококка.

Связь ПСБ с b­лактамами необратима и приводит к гибели стафилококков. Различают по крайней мере 5 различных ПСБ, из которых ПСБ2а обладает почти в тысячу раз меньшим аффинитетом к b­лактамам и поэтому способен выдержать атаку антибиотиков. Этим объясняется перекрестная резистентость метициллин­устойчивых стафилококков ко всем b­лактамным антибиотикам.

ПСБ кодируются хромосомными генами, среди которых ген mecA отвечает за синтез ПСБ2а. Этот ген присутствует только у метициллин­резистентных стафилококков (как у S.aureus, так и у коагулазонегативных). Однако фенотипическая экспрессия гена mecA очень вариабельна и зависит от многих факторов, например от питательной среды, температуры и т.д.

По величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) различают штаммы с гомогенным (МПК {amp}gt; 50 мг/мл) и гетерогенным (МПК {amp}gt; 2 мг/мл) типом экспрессии mecA. У гетерогенных штаммов резистентной может быть только одна из 108 клеток. Кроме того, у погранично­резистентных к оксациллину штаммов (≥ 2 мг/мл) возможны другие механизмы.

Встречаются штаммы (например, клон ST25), которые, благодаря гиперпродукции b­лактамазы, частично теряют чувствительность к оксациллину (так называемые BORSA — borderline­oxacillin­resistent S.aureus — погранично­резистентные штаммы). Описаны также штаммы S.aureus с модифицированными ПСБ (MODSA). У обоих вариантов «ложных» MRSA отсутствует ген mecA и, соответственно, ПСБ2а.

BORSA и MODSA встречаются достаточно редко, но обусловливают необходимость MRSA­подтверждающих тестов при обнаружении фенотипической резистентности к оксациллину обычными методами (диски или МПК). Ложные оксациллин­резистентные штаммы обычно чувствительны к цефокситину. Таким образом, фенотипическое определение устойчивости или чувствительности к цефокситину (диффузия в агаре или МПК) может служить дополнительным подтверждением статуса MRSA.

Для того чтобы сделать заключение об эффективности многочисленных групп пенициллинов и цефалоспоринов, достаточно тестировать всего 2, в крайнем случае 3 антибиотика, а именно пенициллин, оксациллин и/или цефокситин.

Уважаемые клиницисты! Не обольщайтесь длинным списком тестированных антибиотиков в лабораторном анализе. Рядом исследований доказано несоответствие между результатом лабораторного тестирования и клинической эффективностью антибиотиков. Если стафилококк, согласно антибиотикограмме, устойчив к оксациллину, назначение любых цефалоспоринов (за исключением новых MRSA­устойчивых, например цефтобипрола) заведомо исключено, независимо от того, как проявил себя штамм при тестировании in vitro.

Критерии резистентности стафилококков к пенициллину и оксациллину согласно нормам американского института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [3] приведены в табл. 1.

Как было сказано, чувствительность к пенициллину у стафилококков встречается реже, чем устойчивость (более 80 %). Тем не менее пенициллин G в связи с высокой эффективностью для чувствительных штаммов остается препаратом выбора. Поэтому в случае обнаружения чувствительности к пенициллину одним из рутинных фенотипических методов необходимо убедиться в том, что штамм не имеет скрытых возможностей противостоять антибиотикам in vivo за счет синтеза пенициллиназы.

Подтверждение резистентности к оксациллину, обнаруженной одним из рутинных методов, является обязательным условием присвоения штамму статуса MRSA. Золотым стандартом подтверждения MRSA является генотипический анализ штамма на наличие гена mecA. Разработанная для этого полимеразная цепная реакция (ПЦР) становится все более доступной для хорошо оборудованных клинических лабораторий.

Достойной альтернативой генетического анализа является простой и малотрудоемкий серологический тест на наличие ПСБ2а (например, от фирмы BioMerieux). При проведении скрининга на MRSA в больницах Германии широко применяются индикаторные питательные среды, на которых MRSA вырастает в виде пигментированных колоний. Серологический тест на ПСБ2а в подозрительных колониях подтверждает MRSA без проведения классической антибиотикограммы.

Спектр резистентности большинства внутрибольничных MRSA­штаммов не ограничивается только b­лактамами, но распространяется и на другие группы антибиотиков. Поэтому развернутая антибиотико­грамма, включающая основных представителей других групп, кроме b­лактамов, имеет важное значение в поисках препарата выбора.

Внутривидовое типирование мультирезистентного Staphylococcus aureus

Подтверждением статуса MRSA и определением фенотипической антибиотикорезистентности для выделенного от больного изолята исчерпывается компетенция рутинной клинической лаборатории. Если вопрос стоит об эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций, например о нахождении источника инфекции или путях передачи, в силу вступают генетические методы внутривидового типирования, которые проводят референтные лаборатории и исследовательские группы.

ST) и клональных комплексов (CC) S.aureus. Разветвленная сеть исследовательских лабораторий, занимающихся вопросами распространения различных штаммов MRSA во всем мире, нуждается в общих стандартных эпидемиологических метках. SPA­типирование находит в связи с этим все больше сторонников, т.к. подходит для анализа как локального (в пределах одной больницы), так и глобального распространения стафилококка [4].

Географическое распространение MRSA в странах Европы можно оценить, основываясь на данных Европейской сети надзора за антибиотикорезистентностью (EARS­Net: www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS­Net), которая регистрирует удельный вес оксациллин­резистентных среди всех штаммов S.aureus, выделенных из культуры крови.

На протяжении многих лет удельный вес MRSA на юге Европы (Португалия, Греция, Испания, Италия) достигает 50 % и более. Скандинавские страны демонстрируют традиционно низкий уровень MRSA. Между 10 и 25 % находится удельный вес полирезистеного S.aureus в Центральной Европе и Великобритании (рис. 1). В Германии после скачка в 90­х гг. на протяжении многих лет этот показатель стабильно находится на уровне 19–25 %.

Следует напомнить, что процентный показатель служит лишь для приблизительной оценки ситуации в отдельных странах и регионах, но ни в коей мере не дает представления об истинной распространенности MRSA в больницах. Гораздо больше информации для объективного анализа и планирования профилактических мероприятий дает система надзора за внутрибольничными инфекциями KISS (Krankenhaus Infektions­Surveillance Systems:)*.

Согласно KISS­MRSA (www.nrz­hygiene.de) в больницах Германии ежегодно регистрируется 132 000 случаев инфекций и колонизаций (бессимптомное носительство) метициллин­резистентным стафилококком. По данным регистрации в 199 больницах, участвующих (добровольно!) в системе инфекционного надзора, распространенность MRSA­обсемененности (инфекция и колонизация) составила в 2009 году 1,14/1000 койко­дней.

При этом большинство пациентов (79,5 %) имели MRSA уже при поступлении в больницу и только 20,5 % приобрели мультирезистентный возбудитель в больнице (нозокомиальная инфекция). Микробиологический скрининг на MRSA при поступлении в больницу или другое учреждение длительного пребывания пациентов (например, дом престарелых, реабилитационная клиника и т.п.

) является важным условием для дифференциации истинно нозокомиальных инфекций и занесенных извне. По результатам исследований, проведенных в Германии в 2000­х годах, MRSA находят у 1–5 % обследованных при поступлении в стационар или дом престарелых. Данные предварительного скрининга служат рациональному планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении носителя MRSA и/или пациента из группы риска.

До конца 90­х годов MRSA был исключительно внутрибольничной проблемой. В последующие десятилетия, благодаря внедрению программ инфекционного контроля в больницах и домах престарелых, уровень заболеваемости внутрибольничной MRSA­инфекцией (HA­MRSA — health care associated MRSA) существенно снизился. В то же время были обнаружены другие, внебольничные резервуары MRSA, которые поддерживают циркуляцию мультирезистентного возбудителя и труднее поддаются контролю.

Речь идет о внебольничном MRSA (CA­MRSA — community­associated MRSA), о котором заговорили в начале 2000­х годов, и стафилококке зоонозного происхождения (LA­MRSA — livestock associated MRSA), который оказался в центре внимания всего несколько лет назад. В табл. 2 представлена характеристика этих трех различных субтипов MRSA.

Госпитальный MRSA (HA­MRSA)

— больные с известным MRSA­анамнезом;

— больные из регионов/учреждений с высоким уровнем встречаемости MRSA;

— больные, пробывшие в стационаре не менее 3 дней в течение последних 12 месяцев;

— больные, имеющие профессиональный контакт с сельскохозяйственными животными (особенно свиньями);

— больные, имевшие во время стационарного пребывания контакт с носителем MRSA (например, общая палата);

– нуждающиеся в постояном уходе;

– антибиотикотерапия в последние 6 месяцев;

– катетер (например, мочевого пузыря);

– хронический диализ;

– хронические раны, язвы, инфекции мягких тканей;

– ожоги.

Удельный вес MRSA среди всех S.aureus­изолятов от стационарных пациентов в Германии вырос с 1,1 % в 1990 году до 17,5 % в 2001 г. В 2011 году, по данным Института Роберта Коха (Robert Koch Institut — RKI), этот показатель составил 23,4 % (RKI: https://ars.rki.de по состоянию на 25.09.2012). Однако в стационарах интенсивной терапии регистрируется повышенный удельный вес MRSA ({amp}gt; 37 %) [6].

Определить показатели заболеваемости MRSA­инфекциями в стационарах интенсивной терапии в Германии позволяет введенная в 2009 году обязательная федеральная регистрация обнаружения MRSA в культуре крови и спинномозговой жидкости. По состоянию на декабрь 2010 года в Германии было зарегистрировано более 3000 случаев MRSA­бактериемий, что соответствует заболеваемости 1,94 на 100 000 населения (RKI: www.3.rki.de/SurvStat). Для сравнения, распространенность госпитальных бактериемий в Англии и США в 2006–2007 годах составляла 7,2–7,8 на 100 000 населения [7].

В табл. 3 представлены наиболее распространенные эпидемические штаммы MRSA, названные по месту первого выделения, с профилем антибиотикорезистентности, сгруппированные по трем молекулярно­генетическим группам маркеров — клональным комплексам (СС), клональным линиям (ST) и SPA­типу (t).

Наблюдение за циркуляцией различных клональных линий MRSA на протяжении последних 10 лет демонстрирует динамичность популяции возбудителя во времени и пространстве. Так, например, MRSA ST 239 (Венский эпидемический штамм), который считается наиболее встречаемой клональной линией в мире, до конца 1990­х годов был широко распространен в Австрии и Чехии, в настоящее время доминирует в Южной Европе (Турция) и России, но почти отсутствует в Германии.

— 90 % всех НА­MRSA были резистентны к ципрофлоксацину;

— 88 % — резистентны к моксифлоксацину;

— более 50 % штаммов резистентны к эритромицину и клиндамицину;

— к важнейшему препарату выбора, рифампицину, резистентность встречалась у менее 1 % штаммов;

— около 5 % НА­MRSA штаммов резистентны к мупироцину и гентамицину (препаратам, использующимся в виде мазей для санирования носителей).

На диаграммах представлены данные немецкого национального референтного центра по изучению стафилококков при RKI, демонстрирующие частоту выделения MRSA в стационарах различного профиля (рис. 2) и при различной патологии (рис. 3).

Согласно первой диаграмме (рис. 2), MRSA чаще всего выделяется в соматических стационарах (29 %), за ними следуют хирургические стационары и палаты интенсивной терапии общего профиля (по 19 %).

По второй диаграмме (рис. 3) можно оценить клиническое значение MRSA, в частности, почти половина (48 %) выделенных штаммов не являются патогенами, а лишь присутствуют в организме больного (колонизация). Этот факт можно отнести на счет частоты и поводов микробиологического обследования пациентов немецких больниц, включающего анализ при поступлении в стационар и обследование контактных лиц.

Наиболее частая патология, вызываемая MRSA в стационарах, это раневые инфекции (17 %), на втором месте по частоте выделения MRSA находятся пневмонии, включая пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) — 12 %. Обращает на себя внимание возросшая частота MRSA­инфекций мочевыводящих путей (ИМВП 6 %), которая в последнее время опередила такие типичные для MRSA инфекции, как сепсис (5 %), абсцессы (4 %) и т.д. Соответственно, до 6 % возрос удельный вес урологических стационаров, регистрирующих MRSA­инфекцию (рис. 2).

Следует отметить, что характеристика госпитальных MRSA­штаммов в Германии не может непосредственно интерполироваться на ситуацию в других странах и регионах.

Стандартизация методов и постоянный обмен информацией в сети лабораторий и исследовательских коллективов, которые занимаются изучением молекулярной эпидемиологии MRSA­штаммов, позволяет проследить пути циркуляции и оценить глобальное распространение мультирезистентного возбудителя в больницах.

Амбулаторный (внебольничный) MRSA (CA­MRSA)

CA­MRSA­инфекцию следует предполагать у амбулаторных пациентов или если она возникает не позднее 72 часов пребывания в стационаре при отсутствии у госпитализированного вышеперечисленных факторов риска. Чаще имеют значение неблагоприятные санитарно­гигиенические условия, тесный контакт с носителями СА­MRSA (в семье, школе, сауне, спортклубе, гомосексуальные контакты и т.д.

), а также пребывание в эндемических районах [9]. Важнейшим фенотипическим дифференциальным признаком СА­MRSA штаммов является выработка PVL­токсина (Panton­Valentine Leukocidin), что позволяет в большинстве случаев выяснить истинное происхождение MRSA. PVL­токсин, обладая цитотоксическим эффектом в отношении нейтрофильных гранулоцитов, придает СА­MRSA­штаммам повышенную вирулентность [10].

СА­MRSA появился вначале в Восточной Азии и Калифорнии, а затем распространился по всему миру. Особенно много случаев описано в США, где CA­MRSA — наиболее частый возбудитель (более 50 %) амбулаторных инфекций кожи и мягких тканей (прежде всего абсцессов) и доминирует среди всех MRSA­инфекций [11]. Для Европы эндемическим очагом СА­MRSA являются средиземноморские страны, особенно Греция, Турция, Италия [12].

Поездки в Восточную Азию, Океанию, Африку и на Ближний Восток также сопряжены с заносом СА­MRSA в Европу [13]. Дальнейшее распространение стафилококка происходит при тесном повседневном контакте в кругу семьи, где носителями становятся 43–47 % контактных с индекс­пациентом (т.е. носителем СА­MRSA) лиц [14].

С помощью молекулярно­генетического типирования были установлены две донимирующие в больницах США клональные линии СА­MRSA, а именно USA 300/ST8 и USA 400/ST1, которые вырабатывают токсин PVL. В Германии в отличие от США популяция СА­MRSA штаммов немногочисленна и гетерогенна. В 90­х годах удельный вес штаммов MRSA, несущих ген PVL, среди других изолятов S.

aureus в больницах Германии составил 0,9 % от всех культур крови и 1,4 % от всех мазков из носа [15]. Из 248 амбулаторных пациентов с кожными инфекциями только у 1,6 % был найден PVL­MRSA, хотя среди всех метициллин­резистентных Staphylococcusaureus удельный вес этого типа возбудителя достиг 22 % [16].

— «американский» USA 300/ST8, резистентный к эритромицину, ципрофлоксацину (60 %) и мокси­флоксацину (50 %);

— штамм клональной линии ST 80, резистентный к фузидиновой кислоте и окситетрациклину.

К антибиотикам системного применения, хорошо проникающим в кожу и мягкие ткани, таким как рифампицин, ко­тримоксазол или линезолид, а также к мупироцину штаммы СА­MRSA сохраняют высокую чувствительность.

Стафилококк зоонозного происхождения (LA­MRSA)

Метициллин­резистентный стафилококк выделен у различных видов сельскохозяйственных животных. Установлено, что в Германии LA­стафилококком поражено от 43 до 70 % всех свиноводческих ферм [17]. Молекулярное типирование стафилококков от сельскохозяйственных животных показало, что большинство (у свиней более 90 %) изолятов MRSA принадлежат к одному клональному комплексу СС 398.

Это позволяет дифференцировать LA­MRSA от госпитальных и амбулаторных штаммов MRSA. Кроме свиней, LA­MRSA находят у коров, кур и индеек, а также у лошадей и домашних животных (собак, кошек, голубей и морских свинок) [18]. Чаще всего LA­MRSA­инфекция протекает бессимптомно, однако описаны вспышки различных стафилококковых воспалительных заболеваний у коров и лошадей [19].

LA­MRSA клональной линии СС 398 способен передаваться от животных человеку. Так, было показано, что в Германии у 86 % свиноводов носовая полость заселена LA­MRSA. Ветеринары и члены семей свиноводов, которые не имеют регулярных контактов с животными, также являются носителями LA­MRSA соответственно в 12–45 и 4 % случаев [20]. В регионах с высокой плотностью животноводческих ферм носительство LA­MRSA у пациентов при поступлении в стационары составляет 17 % от всех MRSA.

Согласно масштабному европейскому молекулярно­эпидемиологическому исследованию [21] MRSA­СС398 составил менее 1 % изолятов из культуры крови. Таким образом, несмотря на частое носительство и, как следствие, занос в больницы, зоонозный стафилококк не принадлежит к высокоинвазивным патогенам. Однако вне больниц ST 398 является третьим по частоте после ST 8 и ST 80 СА­MRSA возбудителем MRSA­инфекций кожи и мягких тканей [8].

Обсуждение

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Представленная читателю проблема мультирезистентного стафилококка, разумеется, не исчерпывается лабораторной диагностикой и молекулярной эпидемиологией. Это всего лишь способы определения масштабов проблемы. Следующий этап — преодоление проблемы, т.е. разработка и внедрение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с мультирезистентным возбудителем, прежде всего в больницах.

Оцените статью
Adblock detector