Рак носоглотки — причины, диагностика, лечение

Информация

Рак носоглотки, что это такое и как он развивается?

Ткани носоглотки состоят из различных клеток, что приводит к формированию различного вида новообразований, как доброкачественного, так и злокачественного происхождения.

Независимо от вида поражения, причиной становится перерождение клеток, спровоцированное мутациями в генах, отвечающих за продолжительность жизни и размножение. Если поражен один ген, то развивается доброкачественная опухоль, но при мутации двух генов формируется рак носоглотки, представленный уплотнением или эрозией.

Злокачественная опухоль носоглотки формируется постепенно. Изначально появляется незначительное уплотнение под слизистой оболочкой или поверхностное изъявление. При прогрессировании заболевания злокачественный процесс охватывает окружающие мягкие и костные ткани.

Патанатомия рака носоглотки

Носоглотка – верхний отдел глотки, имеющий переднюю, задневерхнюю и боковые стенки. Чаще всего опухоль носоглотки формируется на задней стенке в области скопления лимфоидных тканей – миндалин, что приводит к раннему поражению шейных и затылочных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы при раке носоглотки изначально обнаруживаются легких, пищеводе и костных тканях. При прогрессировании заболевания вторичные опухоли распространяются по всему организму.

Рак слизистой носоглотки чаще представлен в форме плоскоклеточных новообразований, которые могут сформироваться из ороговевающих, неороговевающих и недифференцированных клеток. Реже в этой области могут образоваться другие виды злокачественных опухолей – базалиомы, цилиндромы, железистые карциномы, меланомы и другие.

Обильные метастазы при раке носоглотки характерны для пациентов молодого и среднего возраста. Это обуславливается тем, что у пожилых людей наблюдается склерозирование сосудов, затрудняющее распространение раковых клеток.

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

в/в кап. — внутривенно капельно

в/в стр. — внутривенно струйно

ВПЧ — вирус папилломы человека

ВЭБ (EBV) — герпесоподобный вирус Эпштайна–Барра

Гр – грей

Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

д.м.н. – доктор медицинских наук

ЗНО – злокачественное новообразование

к.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ — компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛТ — дистанционная лучевая терапия 

мг/м2 — миллиграмм на метр квадратный

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

мкг/м2 — микрограмм на метр квадратный

МРТ — магнитно-резонансная томография

НИИ ДОГ ­– Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Минздрава России

РАН – Российская академия наук

Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение

РИД – радиоизотопная диагностика

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РФ – Российская Федерация

ПХТ — полихимиотерапия 

СОД — суммарная очаговая доза

США – Соединенные Штаты Америки

Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение

УЗВТ – ультразвуковая томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

D-EA – диффузный (D) компонент раннего антигенного (EA) комплекса

IgG – иммуноглобулин G

IgM – иммуноглобулин М

TNM — (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

VCA – viral capcide antigen (антиген вирусного капсида)

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

Причины возникновения рака носоглотки

Сказать точно, что стало причиной развития злокачественного новообразования, не может ни один врач. Природу образования опухоли ещё не изучили до конца. Причина болезни может иметь посторонний характер, который не влияет на орган. Ученые выделяют отдельные признаки, способные спровоцировать болезнь:

  • Злоупотребление никотином и спиртными напитками снижает деятельность иммунной системы.
  • Употребление острой и пряной пищи в больших количествах – уксус и другие вещества раздражают слизистую органа, провоцируя перерождение здоровых клеток в злокачественные.
  • Предпочтение горячих блюд с напитками – у высокой температуры присутствует способность разрушать защитные оболочки здоровых клеток, вызывая внутренние изменения.
  • Эпидемиологические причины – наличие хронических болезней носа.
  • Присутствие в организме вируса Эпштейна-Барра – здоровые патогены мутируют в раковые, провоцируя тяжёлое заболевание.
  • Облучение организма высокой концентрацией радиоактивных веществ на производственной площадке или во время техногенной аварии.
  • Наследственная предрасположенность.

Рак носоглотки — это злокачественное новообразование, возникающее из перерожденных тканей, расположенных между носом и глоткой человека. Характер течения заболевания определяется видом клеток, выстилающих полость носоглотки и дающих начало раковой патологии.

Согласно эпидемиологии заболеваемости, эта категория рака встречается редко. В России — около 2% случаев опухолей шеи и головы у мужчин, и примерно 1% — у женщин и девушек.

Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение

Болезнь чаще поражает пожилых людей в возрасте 50–60 лет, но доброкачественные опухоли (гемангиомы и ангиофибромы) встречаются у подростков и детей. Этиология высокой распространенности недуга среди мужского населения объясняется активным табакокурением и злоупотреблением спиртными напитками.

Развитие онкологии в области носоглотки начинается незаметно. Важно не запускать процесс, а выявить смертельно опасную проблему и поставить правильный диагноз.

Медицина утверждает, что шанс выжить зависит от своевременного обнаружения и цитологической картины патологии.

При правильной тактике онкотерапии, трехлетняя выживаемость после рака носоглотки, обнаруженного на ранних сроках, составляет 93% (без рецидивов — 65%).

Если не лечить пациента, болезнь долго развивается и в итоге метастазирует в окружающие органы. В запущенных случаях рак носоглотки опасен метастазами с разрушением костей лицевого черепа.

История последующего периода жизни заболевшего имеет неутешительный прогноз — летальный исход неотвратим.

Классификация зависит от гистологии и цитологии новообразования. Среди разновидностей различают плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, а также недифференцированный рак носоглотки.

В отличие от неороговевающей, ороговевающая плоскоклеточная форма отличается агрессивным протеканием и высокой скоростью разрастания. Однако даже она излечима — клиническая картина зависит от размеров опухоли и локализации ее отдаленных онкометастазов.

Описание рака носоглотки производится по международной системе TNM, где T — размер, N — наличие или отсутствие онкоклеток в лимфоузлах, а M — наличие или отсутствие метастазов. Цель классификации TNM — точное определение стадийности и вида онкопатологии для назначения адекватного лечения.

Характерная симптоматика начала онкозаболевания отсутствует. Первичные изменения при любом болезненном процессе носоглотки могут оказаться предвестниками рака. Бессимптомное зарождение без видимых проявлений приводит к поздней диагностике, сокращению продолжительности жизни больного и увеличению смертности.

Начальные симптомы рака носоглотки:

  • • затрудненное носовое дыхание;
  • • ощущение уплотнения (небольшой «шишки») за носом в верхней части глотки;
  • • припухлость шейных лимфоузлов;
  • • незаживающие ранки внутри носоглотки, чувство жжения в горле;
  • • жалобы больного на заложенность уха.

На ранних сроках рака носоглотки нет внешних высыпаний (пятен на теле), кожа чистая. Самые первые его признаки напоминают обычную простуду, но со временем заболевание быстро прогрессирует и приобретает динамику, которая выражается явными отклонениями:

  • • гнилостным запахом изо рта и носовых пазух (обусловлен распадом раковых тканей);
  • • постоянными и беспричинными болями (болит голова);
  • • нарушенным глотанием, трудностями с открытием рта, изменениями тембра голоса.

К поздним проявлениям смертельного недуга относятся:

  • • носовые кровотечения и нарастающий болевой синдром в области шеи и гортани;
  • • несвязная речь;
  • • одностороннее косоглазие;
  • • паралич лицевых нервов;
  • • нестабильная температура тела, общая слабость, учащенный пульс;
  • • другие похожие изменения, характер которых определяется психосоматикой онкозаболевания.

Одной из возможных причин возникновения онкопатогенеза может быть вирус Эпштейна–Барра, вызывающий инфекционный мононуклеоз, и вирус папилломы человека. Однако возбудители или ген, вызывающий рак носоглотки, точно не установлены.

Чаще обычного он образуется у людей, злоупотребляющих курением и алкоголем. В группу риска попадают и те, кто вынужден контактировать с канцерогенами по роду своей деятельности (например, работники химической и лакокрасочной промышленности).

Известно точно, что эта онкопатология не является сугубо женской или мужской проблемой, поскольку вредным привычкам и профессиональной вредности подвержены оба пола.

Рак носоглотки — серьезное заболевание, которое отличается специфическим течением и развивается от стадии предрака (0), когда клетки только начинают показывать свой нетипичный характер, до четвертой степени, когда патология перерастает в неоперабельную и становится неизлечимой:

  • • Первая (1) — в носовой зоне или области глотки возникает очаг воспаления.
  • • Вторая (2) — атипичные клетки размножаются, запускают метастазы в мягкое небо.
  • • Третья (3) — онкообразование приобретает крупные размеры, захватывает лимфоузлы, ткани глотки, основание языка, небо и миндалины.
  • • На последней (4) стадии смертоносные ткани проникают в черепные нервы и костные структуры, поражен весь организм.

На ранней стадии рак носоглотки протекает незаметно, поэтому нужно внимательно прислушиваться к незначительным изменениям. Последствия потерянного времени и позднего обнаружения — тяжелые формы онкологии и неминуемая смерть.

В домашних условиях определить рак носоглотки и выявить его до начала процесса метастазирования практически невозможно. Затрудненное дыхание и выделения из носа без простуды — серьезный повод для подозрений и внеплановой проверки у отоларинголога. Проверить состояние слизистой носоглотки может обычный осмотр горла и пальпация шейного отдела (ощупывание проблемной зоны пальцами рук).

Методы диагностирования:

  • • Риноскопия — обследование полости носа риноскопом и забор образца для биопсии.
  • • Рентген, МРТ, КТ — проявляют разрастание онкоклеток, их размеры и локализацию. Современные аппараты позволяют получить качественные фотографии, а на основании снимков врач делает вывод — операбельный случай или нет.
  • • Лабораторные исследования — тест крови на онкомаркеры и стандартный набор анализов.
  • • Биопсия — образец исследуется под микроскопом, дает очень точный результат.

Окончательное заключение делают на основании всех исследований.

Рак носоглотки характеризуется бессимптомным началом и вялотекущими начальными формами, поэтому зачастую бороться против опасного недуга начинают тогда, когда победить его уже трудно.

Избавиться от смертоносных образований, продлить период ремиссии и добиться окончательного выздоровления помогают несколько методик:

  • • лучевая терапия — эффективное средство, которое замедляет и останавливает рост онкообразования; применяется как основной метод и повторно после оперативного вмешательства для предотвращения рецидивов;
  • • радиотерапия — четко направленный луч воздействует только на пораженные участки, не затрагивая здоровые структуры;
  • • химиотерапия — действие химических медпрепаратов, которые принимаются перорально или внутривенно, направлено на уничтожение онкопатогенов; показания и противопоказания для назначения химиотерапии определяются в каждом конкретном случае;
  • • хирургия — используется крайне редко.

В тяжелых ситуациях помочь облегчить состояние способны обезболивающие препараты наркотического и ненаркотического происхождения. Обезболивание — единственный способ симптоматического лечения и помощи в безнадежных ситуациях.

Рак носоглотки трудно выявить, еще сложнее вылечить, но просто предотвратить, задействовав все известные профилактические средства. Чтобы избежать опасной болезни, откажитесь от вредных привычек и неправильного режима питания.

Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение

Общие рекомендации:

  • • исключить табак и спиртное;
  • • избегать контактов с канцерогенами, на производстве использовать средства защиты;
  • • рекомендуется здоровый сон и качественные продукты.

Помните, что активный образ жизни защищает от сбоев иммунной системы, а своевременное прохождение осмотров у терапевта добавит уверенности в состоянии своего здоровья.

Однозначно нельзя сказать, что может спровоцировать перерождение клеток и развитие рака носоглотки, так как на этот процесс влияют разнообразные внешние и внутренние факторы.

Поэтому специалисты выделяют основные причины рака носоглотки:

  • воздействие табачного дыма, злоупотребление алкоголем;
  • особенности питания – преобладание в рационе консервов, маринадов, фаст-фуда, полуфабрикатов;
  • инфекции – вирус Эпштейн-Барра, папилломатоз, хронический герпес;
  • хронические, часто рецидивирующие воспалительные процессы в носоглотке (фарингит, тонзиллит, ринит, синусит);
  • регулярный контакт с токсинами, асбестом, древесной пылью и другими веществами, использующимися на промышленных производствах;
  • стоматологические заболевания, неправильно подобранные протезы;
  • механические повреждения слизистой оболочки.

Термины и определения

Полная регрессия опухоли – отсутствие жизнеспособной опухолевой ткани, сохраняющееся не менее двух недель, при отсутствии признаков метастазирования.

Частичная регрессия — сокращение размеров или объема опухоли более чем на 50%, при отсутствие новых метастазов.

Стабилизация процесса — сокращение размеров или объема опухоли менее чем на 50% или увеличение – не более чем на 25%.

Прогрессирование — увеличение объема опухоли более чем на 25% от первоначальных размеров или появление новых метастазов.

Рак носоглотки (недифференцированная карцинома носоглоточного типа, злокачественное эпителиальное новообразование носоглотки) – злокачественное эпителиальное новообразование носоглотки.

Стадии и классификация по системе TNM

Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение

Классификация рака носоглотки зависит от того, из каких клеток сформирована опухоль.

Принято выделять несколько основных видов рака:

  1. Плоскоклеточный рак носоглотки с ороговением – новообразование, сформированное из высокодифференцированных клеток, способных накапливать в себе кератин.
  2. Неороговевающий плоскоклеточный рак — представляет собой эрозивно-язвенное поражение, образованное из клеток, не способных удерживать кератин. Неороговевающий рак носоглотки с метастазами считается более неблагоприятным, чем ороговевающие опухоли.
  3. Недифференцированный рак носоглотки – невозможно определить, из каких клеток сформировано новообразование. Рано выделяет метастазы, плохо поддается лечению.

Плоскоклеточный рак носоглотки встречается более чем в 90% случаев всех злокачественных опухолей. Крайне редко встречается цилиндрома, железистоклеточный и базальноклеточный рак носоглотки, берущие начало в ротоглотке, но способные переходить в носовую часть глотки.

Выделяют экзофитный и эндофитный рост новообразования. Если опухоль носоглотки прорастает в просвет органа, говорят об экзофитном росте. Экзофитные новообразования инфильтрируют в стенки носоглотки, поражая глубокие мягкие и костные ткани.

Подразделение на стадии рака носоглотки происходит по двум классификациям – обобщенной и международной (TNM).

Стадии по классификации TNM:

  • Т — первичное новообразование:
  1. Т0 — первичный очаг не определяется.
  2. Т1 — небольшое новообразование, не выходящее за пределы носоглотки.
  3. Т2— опухоль активно развивается, переходя на соседние участки – полость носа, ротоглотку или глубокие мягкие ткани.
  4. Т3 — поражены костные ткани, носовые пазухи.
  5. Т4— злокачественный процесс охватил основание черепа и/ или захватывает черепные нервы.
  • N — поражение регионарных лимфоузлов:
  1. N0 — регионарные лимфатические узлы не прощупываются.
  2. N1 — метастазы до 6 см. в одном лимфоузле на стороне поражения.
  3. N2 — двустороннее поражение лимфоузлов, размер очага до 6 см.
  4. N3 — поражение лимфатических узлов более 6 см.
  • М — метастазы отдаленных органов:
  1. М0 —не определяются отдаленные метастазы.
  2. M1 — присутствуют вторичные опухоли в отдаленных участках тела.

В клинической практике чаще используется обобщенная классификация на стадии рака носоглотки:

  1. Нулевая – стадия мутации клеток, при которой опухоль еще не формируется. Не вызывает симптомов, крайне редко диагностируется.
  2. 1 стадия – определяется небольшое новообразование, не выходящее за пределы носоглотки и не выделяющее метастазов.
  3. 2А – раковое образование вышло за пределы носоглотки и проникло в средний отдел глотки, корень языка и полость носа.
  4. 2В – при небольшой опухоли появились первые метастазы со стороны поражения.
  5. 3А – характеризуется поражением средней части глотки и двусторонними метастазами.
  6. 3В – злокачественный процесс распространился в околоносовые пазухи, наблюдается одно- или двустороннее поражение лимфоузлов.
  7. 4А – опухоль носоглотки прорастает в глазную область, верхнюю челюсть черепные нервы, наблюдаются двусторонние метастазы.
  8. 4В – появляются метастазы в надключичном и грудном отделе.
  9. 4С – вторичные опухоли распространяются по всему телу.

Переход от одной стадии рака носоглотки в другую занимает некоторое время. В зависимости от состояния иммунитета и агрессивности новообразования, этот период может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Когда возникает рак носоглотки, симптомы и признаки на ранних стадиях отсутствуют, поэтому болезнь редко диагностируется на первом этапе развития. Обычно первые признаки появляются на 2 стадии, когда опухоль выходит за пределы носоглоточной области.

Заподозрить, что формируется злокачественная опухоль, можно по первым симптомам рака носоглотки:

  • припухлость в области носоглотки;
  • ощущение инородного тела в глотке;
  • ощущение легкой заложенности носа;
  • болезненность при проглатывании пищи;
  • охриплость голоса.

Эти признаки рака носоглотки напоминают простуду, поэтому большинство больных обращаются за помощью, когда клинические проявления становятся более выраженными и присоединяются дополнительные симптомы:

  • боли в глотке при приеме пищи;
  • храп в ночное время;
  • затрудненное дыхание;
  • отделение слизи из носа;
  • изменение голоса, гнусавость;
  • боли в ухе со стороны поражения.

При раке слизистой носоглотки значительно ухудшается общее самочувствие, появляются головные боли, сильная слабость, проблемы со сном. Наиболее острые признаки рака носоглотки у женщин – их психоэмоциональное состояние менее устойчиво, поэтому представительницы слабого пола остро реагируют на любые изменения в организме.

Рак носоглотки 3 стадии характеризуется острыми местными и общими симптомами, постоянно беспокоящими больного. Они постоянно нарастают, не дают спокойно спать и значительно ухудшают общее состояние.

Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение

Новые признаки рака носоглотки:

  • нарушение речи;
  • парез и паралич лицевых мышц;
  • глазодвигательные нарушения;
  • сухость во рту или обильное слюноотделение;
  • вкусовые и обонятельные нарушения;
  • гнилостный запах из носа и рта;
  • гипотонус мышц языка;
  • боли шум в ушах;
  • снижение слуха;
  • кровоточивость десен;
  • частые кровотечения из носа.

Рак носоглотки 4 стадии характеризуется распадом опухоли и распространением метастазов по всему организму. Из-за этого появляются постоянные боли по всему телу, сильная слабость, может повышаться температура тела.

Раком носоглотки называют злокачественное новообразование, которое появилось в верхней половине глотки.

Патология отличается ярко выраженными симптомами, среди которых выделяют головные боли, заложенность ушных и носовых ходов, головокружения, ухудшение слуха, кровотечения из носа.

Часто патология приводит к серьезным осложнениям, поэтому надо заранее ознакомиться с ее характерными особенностями и основными методами лечения.

На ранних стадиях возможно бессимптомное течение. При прогрессировании процесса возникает клиническая картина, включающая в себя три группы симптомов: носовые, ушные и неврологические. В список носовых симптомов, характерных для рака носоглотки, входят заложенность носа, гнусавость, носовые кровотечения, неприятный запах из носа или изо рта, наличие плотного опухолевидного образования и боли в области носоглотки, не связанные с инфекционным заболеванием. В число ушных симптомов включают боли, нарушения слуха, серозный отит, шум или звон в ушах. Неврологические симптомы рака носоглотки проявляются в виде упорных головных болей, нарушений речи, расстройств жевания и глотания, парезов и параличей лицевых мышц.

Возникновение неврологических расстройств при раке носоглотки обусловлено внедрением неоплазии в основание черепа. Прорастание ретросфеноидального пространства сопровождается поражением II-VI черепных нервов. Возможны парез жевательных мышц, невралгия тройничного нерва, птоз и нарушение движений глазного яблока. При распространении рака носоглотки на область, расположенную кзади от околоушной слюнной железы, выявляются признаки поражения IX-XII черепных нервов: расстройства вкуса, дисфагия, сухость во рту или избыточная саливация, нарушения дыхания, синдром Горнера (экзофтальм, миоз, птоз и ангидроз лица) и слабость мышц языка.

Время появления и выраженность перечисленных симптомов рака носоглотки могут различаться в зависимости от расположения, скорости и направления роста новообразования. При достаточном увеличении размеров рака носоглотки выявляется синдром Троттера, включающий в себя одностороннюю боль в ухе, языке и нижней челюсти, одностороннюю тугоухость и нарушение подвижности мягкого неба вследствие сдавления нижнечелюстного нерва. При лимфогенном метастазировании рака носоглотки обнаруживается одно- или двухстороннее увеличение заднешейных и глубоких шейных лимфоузлов, в последующем в процесс вовлекаются надключичные лимфоузлы.

На момент постановки диагноза лимфогенные метастазы выявляются у 80% больных раком носоглотки. В половине случаев поражение лимфоузлов носит двухсторонний характер. У 30-35% пациентов наблюдается отдаленное метастазирование. При размере первичной опухоли более 6 см вероятность обнаружения отдаленных метастазов возрастает до 70%. Обычно при раке носоглотки поражаются кости, легкие и печень. На поздних стадиях возникают истощение, признаки раковой интоксикации и нарушения функций различных органов.

В зависимости от степени агрессивного течения болезнь подразделяют на следующие стадии:

  • Нулевая стадия, или доклиническая – в носоглотке присутствуют злокачественные гаметы, находящиеся в спящем состоянии, неспособные запустить процесс мутирования здоровых клеток.
  • Первая стадия характеризуется формированием новообразования, располагающегося внутри органа в неподвижном состоянии.
  • Стадия 2А имеет клинический характер перемещения опухоли до середины носоглотки, поражающей миндалины с мягкой частью нёба и основание языка, может проникать в часть носа.
  • 2В – новообразование активно продвигается в лимфатическую систему и подчелюстные узлы с каждой стороны шеи, лимфатические узлы визуально увеличиваются и прощупываются, приобретая размер величиной с куриное яйцо.
  • 3 стадия характеризуется некрозом мягких тканей органа. Миндалины постепенно разрушаются, погибают клетки слизистой носа с шейными узлами – опухоль выходит за пределы носоглотки в область зева, провоцируя увеличение лимфоузлов.
  • Стадия 4А – патология пускает метастазные ростки в близлежащие ткани, двигаясь в сторону головного мозга, глаз и к челюстным структурам.
  • На стадии 4В злокачественные клетки наблюдаются в области надключичных лимфоузлов, вызывая их увеличение.
  • 4С определяется полным поражением важных органов с системами человеческого организма, метастазы активно распространяются, вызывая необратимые процессы.

На стадии 4С остановить рост опухоли и распространение метастаз сложно. На данном этапе используют паллиативное лечение, направленное на купирование болевых ощущений и облегчение физического самочувствия.

Рак носоглотки

Рак носоглотки

Рак носоглотки протекает с проявлением неспецифичных симптомов, выражающих болезнь данного органа. Симптомы имеют слабый характер течения, что воспринимается больным человеком как простудное поражение организма, поэтому диагностирование патологии происходит на последних стадиях.

Внешние признаки рака носоглотки

Внешние признаки рака носоглотки

Признаки рака носоглотки:

  • На плановом осмотре врач при пальпации обнаруживает достаточно плотную структуру в мягких тканях носа вкупе с верхним районом носоглотки.
  • Проблемы с вдыханием воздуха через нос – во время сна приходится дышать через рот, что постепенно перетекает и на дневное время.
  • Воспалительные процессы в ушной раковине – отит с серьёзными последствиями, проявляющийся частичной глухотой.
  • В слуховом аппарате происходит нарушение в области функционирования, что сопровождается звоном и посторонними шумами в области ушей.
  • Ощущается дискомфорт с признаками болевых ощущений в горле, напоминающий симптом ангины.
  • Голос меняет характерный тембр – многие игнорируют подобные особенности, списывая на возрастные признаки.
  • Глотка постоянно болит, что мешает нормально глотать пищу.
  • Наблюдается присутствие постороннего неприятного запаха из носовой и ротовой полости – это характерный запах больных клеток.
  • Опухоль начинает давить на нервные ростки, что выглядит как паралич некоторых мышц на лице.

Приложение В. Информация для пациентов

Рак носоглотки

Неблагоприятные факторы:

  1. Проведение химиотерапии со снижением доз химиопрепаратов;
  2. Отказ от проведения лучевой терапии;
  3. Удлинение сроков между курсами ПХТ более 28 дней;
  4. Присоединения инфекционных осложнений;
  5. Распространение опухоли на латеральную крылонебную мышцу.

Перед началом специального лечения рекомендуется информировать родителей и пациента о возможных рисках предстоящего лечения и путях их преодоления. Разъяснительную работу рекомендуется начинать с определения понятия. Мукозит (стоматит) – поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции.

Эта тяжелая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и десны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие лекарства, как фторурацил**, дактиномицин, доксорубицин**, блеомицин**. Важно выявить стоматит на начальной стадии. Для этого во время курса ХТ, потенциально вызывающей стоматит, необходимо каждое утро съедать дольку апельсина и, если во рту начинает «пощипывать», сообщить лечащему врачу.

Меры профилактики возникновения стоматита, которые рекомендуется организовать родителям пациента:

  1. санация ротовой полости до начала проведения специального лечения
  2. криотерапия (терапия холодом): рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время ПХТ (в общей сложности до 30 мин) у пациентов подросткового возраста при отсутствии признаков вирусной инфекции
  3. систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта проводится лечащим врачом, родителями и пациентом.

Признаки стоматита, которые должны насторожить пациента и родителей: «пощипывание», покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережевывании пищи. Могут появиться пузырьки, отечность языка, жжение, дискомфорт. При возникновении стоматита назначается терапия, направленная на уменьшение воспаления.

Важно при развитии первых признаков стоматита соблюдать диетические и гигиенические рекомендации.

  • диета с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи,
  • очищающие средства: 3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, орошение растворами антисептиков;
  • Строго соблюдать все предписанные врачом рекомендации относительно медикаментозных средств, строго следовать указаниям по кратности применения местных антисептиков, противовоспалительных, антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Для санационной обработки полости рта рекомендуем использовать следующие средства:

  1. Чистите зубы в период бодрствования каждые 6 часа зубной щеткой с мягкой щетиной.
  2. Полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями.
  3. Полоскание рот раствором соды (1 чайная ложка на 1,5-2 стакана воды) или комбинацией: 1 чайная ложка соды 1 чайная ложка соли на 1000 мл воды. 4. Дежурными средствами для полосканий давно стали теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя, а также белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
  4. Можно использовать готовые лекарства для полоскания: жидкости, содержащие экстракт ромашки, календулы и тысячелистника. Применяется 1 чайная ложка на стакан теплой воды (не пить, а полоскать).
  5. Родителям пациентам необходимо помнить, что несоблюдение гигиены полости рта может привести к развитию более серьезных осложнений!

Продукты, которые помогут Вам в лечении стоматита – готовые смеси для детей (мясные, овощные и фруктовые), различные виды творога, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки. Рекомендуется использование гомогенных мясных, овощных, фруктовых пюре, каш, промышленного производства для питания детей до одного года в рационе детей старшего возраста.

Такое питание содержит все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы, а также является механически щадящей пищей и исключает инфицирование бактериями и вирусами, поскольку упаковано в асептических условиях. В период снижения аппетита и болей в полости рта у пациента детского возраста на фоне симптомов стоматита рекомендуется использовать специальные смеси с повышенным содержанием белка и калорий.

Для разнообразия рациона пациентов детского возраста рекомендуется родителям готовить следующие блюда и напитки: овсяная каша, процеженный молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг (можно размять с молоком), крем из яиц и молока и другую не раздражающую пищу. Готовить тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца).

Рекомендуется при стоматитах сливочное и молочное мороженое без каких-либо добавок. В тех случаях, когда появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережевывание  и глотание пищи затрудненно, рекомендуется пить больше жидкости (для детей старше года до 100 мл/кг). Держите недолго во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы и жевательные резинки.

Не рекомендуется  употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. Помидоры давайте с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта.

Одним из угрожающих осложнений, которое может возникнуть на фоне химиотерапии у детей – это разжижение стула, которое может повторяться многократно в сутки. При обильном жидком стуле происходит быстрая потеря жидкости (обезвоживание), электролитов и веществ, необходимых для жизнедеятельности организма.

Диарея —  (жидкий стул), вызванная ПХТ, в большинстве случаев обусловлена или прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения).

Терапия диареи заключается первоначально в возмещении жидкости и электролитов. С этой целью при легких нарушениях стула можно использовать в препарат Регидрон** или следующий раствор: ? чайной ложки поваренной соли 1 чайная ложка соды 4 столовые ложки сахара 1 стакан апельсинового сока в 1 литре воды, приготовленный раствор нужно выпить в течение суток.

Перед началом применения этих средств необходимо сообщить врачу о развитии симптомов диареи и принять решение о способе купирования осложнения. При наличии болевого синдрома врач назначит анальгетики, спазмолитики. Самостоятельный прием лекарств до осмотра врача может «смазать» клиническую картину и «маскировать» серьезную хирургическую патологию!

Не занимайтесь самолечением! При присоединении  лихорадки врачом назначается антибиотики  и проводится инфузионная (внутривенная)  терапия для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Эти мероприятия, как правило, проводятся в стационаре под контролем лечащего доктора. Для восстановления функции кишечника после химио — и/или лучевого лечения используют пре- и эубиотики.

В восстановительном периоде рекомендуется подключить диетические мероприятия которые направлены на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника. На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе, поэтому диета должна включать только  мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную).

Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жаренные и тушеные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки.

Рекомендуется принимать больше жидкости (до 100-120 мл/кг пациентам старше одного года). Питье должно быть теплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Полезны соки, желе, кисели и муссы из четырех «Ч»: черники, черемухи, черноплодной рябины, черной смородины.

Полезно приготовление отваров сушеной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зеленых яблок. Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия. С этой целью рекомендуется употреблять в пищу продукты с большим содержанием этого минерала – бананы, картофель, абрикосы, персиковый нектар.

Дополнительные рекомендации и  практические советы по питанию пациентов в период лечения и восстановления после диареи:

    1. Рекомендуется исключить из рациона:
  • пищу, имеющую волокнистую структуру, — она обычно груба и трудно переваривается. Если кишечник воспален или раздражен, даже небольшое количество грубой пищи для него непосильная нагрузка.
  • Не используйте в питании пациента детского возраста сырые овощи и фрукты в период лечения диареи.
  • Исключите из рациона газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград, пряные блюда, орехи, сладости, спаржу, а также кофе.
  • Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).
    1. Рекомендуются следующие продукты:
  • соки, компоты, отвары из черники, черемухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки. Рекомендуется использовать в питании: вареный рис, бананы, тосты без масла и картофель.
  • для восполнения электролитов теплые минеральные воды (10-15 мл/кг/сут у пациентов детского возраста), предварительно нужно выпустить газ, то есть оставить бутылку открытой в течение 1-2 часов.
  • Если врач разрешает, то употребляйте только очищенные от кожуры фрукты и овощи
    1. Практические советы по организации самого процесса питания:
  • Старайтесь, кормить пациента детского возраста чаще, но маленькими порциями.
  • Контролируйте процесс приема пищи, не торопите пациента, следите, чтобы он  тщательно пережевывая пищу.
  • Обязательно, не забывайте мыть руки перед едой сами и требуйте этого от пациента.
  • Соблюдайте правила гигиены относительно посуды и столовых приборов!
  • Тщательно проверяйте сроки годности на продуктах питания и их доброкачественность, прежде чем начнете готовить пищу для пациента детского возраста.

1.2 Этиология и патогенез

Среди причин развития эпителиальной опухоли выделяют системные заболевания, такие как пигментная ксеродерма, анемия Фанкони, инфицирование вирусами папилломы человека (ВПЧ), иммунодефицита человека и герпес-вирусом, а также перенесенная трансплантация костного мозга [1].

Среди причин возникновения недифференцированного рака преобладают экологические факторы – ионизирующее излучение, использование гербицидов и пестицидов, продукты химических и других производств, лекарственные препараты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом. Также не исключаются иммунодефициты и генетические факторы, на что указывают наблюдения раковых опухолей носоглотки среди близких родственников[4].

Попытки выявить ведущие факторы риска у пациентов молодого возраста установили, что алкоголь, табакокурение, употребление в пищу большого количества свежих овощей и фруктов не влияют на частоту возникновения плоскоклеточного рака у данной категории пациентов [10, 11].

Связь между частотой рака носоглотки с инфицированием вирусом Эпштейн-Барра (ВЭБ) и ВПЧ.

Одной из причин, обусловливающих высокую частоту недифференцированного рака носоглотки, многие исследователи называют наличие герпесоподобного ВЭБ, антитела к которому определяются в 100% случаев данного типа рака именно носоглоточной локализации. Титр антител к ВЭБ у больных раком носоглотки в 4 раза выше, чем у здоровых, и в 3 раза выше по сравнению с раком других локализаций. ВЭБ отсутствует в неопухолевых эпителиальных клетках.

Серологическое тестирование на ВЭБ рекомендуется включать в диагностику и при первичной постановке диагноза, и при последующем наблюдении, так как в крови больных увеличен титр антител против ВЭБ, а также повышены титры антигена вирусного капсида (VCA), диффузного (D) компонента раннего антигенного (EA) комплекса (D-EA).

Титры IgG VCA и D-EA, как правило, повышаются и убывают соответственно степени активности болезни. Причинная связь между ВЭБ и раком носоглотки подтверждается обнаружением в клетках недифференцированного рака носоглотки эквивалента ВЭБ генома. Семейная предрасположенность подтверждается описанными наблюдениями рака носоглотки у близких родственников — заболевания, связанного с высоким титром антител к герпесоподобному ВЭБ [6, 10].

Установлено присутствие ДНК ВПЧ в зонах с плоскоклеточным компонентом при раке рото- и носоглотки. Анализ данных Центра по изучения рака в Швеции, за период с 1958 по 1996 гг. показал достоверное повышение риска развития рака языка или небных миндалин у мужчин, чьи жены страдают раком шейки матки. Роль ВПЧ в развитии рака шейки матки не вызывает сомнений, чем, вероятно и обусловлена эта зависимость. Нельзя исключить и инфицирование ребенка этим вирусов в семье, а затем, под влиянием дополнительных факторов, развитие плоскоклеточного рака [4].

Рак носоглотки: фото, первые симптомы и признаки, виды, причины, стадии, лечение, диагностика

Терапия может отличаться в зависимости от типа опухоли:

  • Облучение гамма-лучами рекомендуется при раке лимфатического характера. Используется при небольших размерах образования. Применяют совместно с хирургическим удалением и химиотерапией.
  • Рак носоглотки при воздействии радиотерапии удаляется точными направленными лучами. Считается щадящим методом, т.к. не задеваются здоровые клетки с тканями, используется низкомолекулярный разряд.
  • Химиотерапия позволяет снизить количество мутированных клеток. Применяются лекарственные препараты, способные разрушать злокачественные клетки. Погибшие патогены затем постепенно выводятся из организма.
  • Хирургическое удаление опухоли используется при невозможности остановить рост новообразования предыдущими методами. Вырезается только опухоль при отсутствии распространения метастаз. Присутствие злокачественных клеток в ближайших тканях требует частичного удаления этих участков.

Лечение рака носоглотки успешно практикуется в Израиле. Клиники оснащены новейшим оборудованием и аппаратурой, представляющей точную диагностику заболевания. Там трудятся прекрасные специалисты.

  • Рекомендуется выполнить оперативный этап лечения, который включает проведение двусторонней лимфодиссекции при метастатическом поражении лимфатических узлов шеи в случае сохранения признаков опухолевого поражения по данным проведенного обследования после 8 курса ПХТ [2; 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется выполнять оперативное лечение в объеме атипичной резекции легкого для верификации очаговых изменений в легких. Атипичная резекция легкого может носить характер биопсии (при множественном метастатическом поражении легких) или иметь лечебную цель при единичных метастазах.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При непереносимости паклитаксела рекомендуется замена препарата на таксотер**.
  • Для профилактики экстравазатов, флебитов поверхностных периферических вен рекомендуется установка пациентам центральных венозных катетеров (внешних или полностью имплантируемых — порт-систем) [4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Рекомендуется назначение в качестве кишечной деконтаминации перорально противогрибковых препаратов и препаратов, действующих на флору кишечника (аминогликозиды, полимиксин В, ванкомицин**, фторхинолоны [4]).

Проведение радикальных оперативных вмешательств при раке носоглотки зачастую невозможно, поскольку при попытке резекции новообразования обычно не удается полностью удалить злокачественные клетки, расположенные у основания черепа. Методом выбора является лучевая терапия. Западные онкологи при раке носоглотки используют сочетание радиотерапии и химиотерапии, однако, согласно результатам исследований, проведенных в странах Азии (зоне наибольшего распространения рака носоглотки) комбинированная терапия первичного очага не имеет преимуществ по сравнению с изолированным использованием лучевой терапии. Наряду с классической лучевой терапией в настоящее время все чаще применяют стереотаксическую хирургию (современный метод высокоточного облучения).

При лимфогенных метастазах рака носоглотки также осуществляют лучевую терапию. При недостаточной эффективности облучения (отсутствии уменьшения или незначительном уменьшении лимфоузлов) выполняют лимфаденэктомию. При наличии отдаленных метастазов радиотерапию сочетают с химиотерапией. Назначение химиопрепаратов позволяет почти вдвое улучшить показатели пятилетней выживаемости на поздних стадиях рака носоглотки, однако многие пациенты не могут получить лечение в достаточном объеме из-за ярко выраженных побочных эффектов. При местных рецидивах достаточно эффективна лучевая терапия, при ограниченном рецидивном поражении лимфоузлов показано хирургическое вмешательство.

Прогноз при раке носоглотки определяется распространенностью первичного онкологического процесса (особое прогностическое значение имеет степень инвазии опухоли в основание черепа), наличием, размером и количеством метастазов в лимфоузлах, возрастом пациента (возраст старше 50 лет рассматривается, как неблагоприятный прогностический фактор) и гистологическим типом неоплазии. Средняя пятилетняя выживаемость при раке носоглотки первой стадии составляет 90%, второй – 80%, третьей – 70%, четвертой – 50%.

Рекомендуется проводить лечение рака носоглотки несколькими методами одновременно, чтобы уничтожить все злокачественные клетки и не допустить рецидива. Для удаления первичной опухоли небольшого размера и регионарных метастазов рекомендуется проведение лучевой терапии.

Лучевая терапия при раке носоглотки проводится курсами. Если нужно остановить прогрессирование опухоли остановить выделение метастазов проводится 3-5 сеансов облучения. Для уменьшения новообразования в размерах проводится не менее 10 сеансов.

При небольшой опухоли, рекомендуется проводить внутреннее облучение, чтобы снизить тяжесть побочных эффектов. Если новообразование небольшого размера или появились регионарные метастазы, необходимо внешнее облучение, воздействующее на всю область шеи. Облучение хорошо сочетается с химиотерапией.

Химиотерапия при раке носоглотки проводится для достижения нескольких целей:

  1. уменьшение размеров новообразования до операции;
  2. предотвращение рецидива после удаления опухоли;
  3. уменьшение симптоматики у неоперабельных больных.

Химиотерапия при раке носоглотки проводится противоопухолевыми препаратами, которые вливают в локтевую вену или артерию, питающую опухоль. Наиболее эффективные противоопухолевые средства: Цисплатин, 5-фторурацил, Винкристин, Цетуксимаб, Циклофосфамид, Доксорубицин.

Обширные опухоли и не дифференцированный рак носоглотки лучше всего поддаются полихимиотерапии, сочетающей два или три противоопухолевых препарата с добавлением кортикостероидов.

Операция при раке носоглотки проводится, если вышеперечисленные методы лечения неэффективны. На начальной стадии рака проводится иссечение опухоли с прилегающими тканями. Но уже на 2-3 стадии требуется более радикальное вмешательство – частичная или полная ларингэктомия.

Операция при раке носоглотки с регионарными метастазами всегда проводится с иссечением лимфатических узлов, мягких и хрящевых тканей, чтобы не допустить дальнейшего распространения раковых клеток.

Лечение рака носоглотки на 4 стадии преследует две цели — предотвращение образования новых опухолей и уменьшение выраженности симптомов. Этого можно добиться облучением и химиотерапией. Также неоперабельным больным требуется постоянное использование обезболивающих препаратов, чтобы снимать мучительные боли по всему телу.

1.4 Кодирование по МКБ-10

C11.0 – ЗНО верхней стенки носоглотки

C11.1 – ЗНО задней стенки носоглотки

C11.2 – ЗНО боковой стенки носоглотки

C11.3 – ЗНО передней стенки носоглотки

C11.8 – Поражение носоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных областей

C11.9 – Неуточненные локализации ЗНО носоглотки

Сколько живут при раке носоглотки?

Продолжительность жизни при раке носоглотки определяется по нескольким факторам – стадии, болезни, гистологической структуры новообразования, возраста пациента и его реакции на лечение.

На ранней стадии рак слизистой носоглотки благоприятный – 5-летняя выживаемость регистрируется у 85-90% больных. На второй стадии прогноз хуже — регистрируется 65-75% выживаемость, а на третьей стадии только 50%.

Прогноз при раке носоглотки 4 стадии неблагоприятный – 5-летняя выживаемость регистрируется не более чем у 25% пациентов. Следует отметить, что прогноз рака носоглотки 4 степени хуже у пациентов пожилого возраста и тех, кто имеет хронические заболевания дыхательной, сердечной и эндокринной системы.

Профилактика

Предупредить развития и последствия рака носоглотки очень сложно, так как нужно кардинально менять образ жизни, отказаться от вредных привычек и полноценно питаться. Из рациона должна быть исключена всея вредная, канцерогенная пища, горячие острые блюда, раздражающие слизистую оболочку.

Необходимо пролечивать инфекционные и хронические заболевания ротоглотки, способные спровоцировать мутацию клеток. Особенно важно предупреждать рак носоглотки, людям, имеющим наследственную предрасположенность к онкозаболеваниям.

Будьте здоровы!

  • Рекомендуется лечение заболеваний, вызываемых ВЭБ [6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется генетическое консультирование при выявлении случаев заболевания раком носоглотки у ближайших родственников [10, 11].

2.1 Жалобы и анамнез

Условно все симптомы злокачественных опухолей носоглотки можно разделить на 4 основные группы: носовые, ушные, неврологические и метастазы.

Ранними считаются первые две группы симптомов, которые являются собственно носоглоточными, т.к. обусловлены ростом опухоли в пределах носоглотки. Неврологические симптомы и регионарные метастазы свидетельствуют о распространении процесса за пределы органа и вовлечении регионарного лимфатического коллектора.

При раке носоглотки метастатическое поражение лимфатических узлов появляется в течение первых месяцев заболевания. Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое, агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания — ихорозный запах, примесь крови и некротические массы. Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спонтанные носовые кровотечения.

  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на случаи заболеваемости раком носоглотки в семье [10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на ВЭБ в анамнезе пациента или у ближайших родственников [6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При расспросе родителей и пациента рекомендуется обратить внимание на расстройство носового дыхания, чаще двустороннее, гнусавость, появление опухоли на шее [1, 2, 3, 4].

Приложение Г3. Контрольные обследования после достижения ремиссии

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.
  • Рекомендуется провести пальпацию шейных, надключичных лимфатических узлов, аускультацию легких.
  • Рекомендуется обратить внимание на выраженность болевого синдрома и симптомов поражения черепно-мозговых нервов.
  • Рекомендуется выполнение оториноларингологического осмотра [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Методы исследования

Сроки контрольных обследований после достижения ремиссии, мес.

3

6

9

12

15

18

21

24

МРТ носоглотки, основания черепа с в/в контрастированием

X

X

X

X

X

X

КТ органов грудной клетки

X

X

X

X

X

X

Эндоскопический осмотр носоглотки

X

X

X

X

X

X

Радиоизотопное исследование костной системы и мягких тканей

X

X

X

УЗВТ лимфатических узлов шеи и органов брюшной полости

X

X

X

X

X

X

Исследование антител к вирусу Эпштейн-Барр

X

X

X

X

X

X

Консультация детского онколога

X

X

X

X

X

X

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи [4; 5].
  • Рекомендуется определение титра антител IgG и IgM к капсидному, раннему, ядерному антигенам ВЭБ [4; 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется цитологическое исследование отпечатка опухолевой ткани, пораженного лимфатического узла при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов шеи [1, 4].  
  • Рекомендуется проведение всем пациентам гистологического исследования опухолевой ткани из носоглотки и/или лимфатического узла и/или других возможных зон метастазирования у всех пациентов [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендуется проведение цитологического исследования костного мозга [1, 4].
  • Рекомендуется проведение цитологического исследования ликвора при подозрении на метастазирование опухоли по оболочкам головного/спинного мозга.
  • Рекомендуется проведение иммуногистохимического исследования с использованием тканевых маркеров – панцитокератина, цитокератинов, р63, маркеров ВЭБ-инфекции [8].

2.6 Дифференциальная диагностика

Часто встречающиеся воспалительные процессы в носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты) имеют сходную симптоматику со злокачественными новообразованиями, не имеющими патогномоничных признаков при первичной локализации в носоглотке. Кроме того, большое количество лимфаденопатий различной этиологии с локализацией на шее приводит к еще большим трудностям в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых поражений и, как следствие, к их высокой запущенности.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими злокачественными новообразованиями, поражающими носоглотку: неходжкинская лимфома, рабдомиосаркома (эмбриональная, альвеолярная, плеоморфная), а также с юношеской ангиофибромой, имеющими сходные клинические признаки.

3.1 Химиотерапия

Показания к началу химиотерапии:

  1. Согласие родителей или законных представителей на проведение химиотерапевтического лечения;
  2. Согласие пациента при достижении пациента возраста 15 лет;
  3. Наличие гистологической верификации диагноза;
  4. Уровень лейкоцитов выше  2х109, тромбоцитов выше 75х109;
  5. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций;
  6. Отсутствие  инфекционных осложнений;
  7. Отсутствие аллергической реакции в анамнезе на винбластин**, циклофосфан**, доксоробицин**, блеомицин**.
  • Рекомендуется проведение специализированного лечения только в условиях специализированного детского онкологического отделения [4].
  • Рекомендуется назначение химиотерапевтического лечения 1 линии при недифференцированном (низкодифференцированном) гистологическом варианте рака носоглотки [1, 4].
  • Не рекомендуется введение препарата фторурацила на фоне лучевой терапии из-за высокого риска развития фотосенсибилизирующего эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Оцените статью
Adblock detector