Соустье верхнечелюстной пазухи

Информация

Содержание

  • Предисловие 
  • Компьютерная томография челюстно-лицевой области на дентальном компьютерном томографе (низкодозном, узкофокусном томографе)
  • Необходимость ЛОР-сопровождения
  • Примеры патологических состояний верхней челюсти с применением КТ диагностики
  • Распространенное и локальное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
  • Острый и хронический гайморит
  • Хронический гайморит
  • Полипозно-гнойный синуит 
  • Ретенционная киста 
  • Радикулярная киста 
  • Резидуальная киста 
  • Носогубная киста 
  • Радикулярная и ретенционая киста 
  • Аплазия верхнечелюстной пазухи 
  • Молчащий синус 
  • Грибковое тело пазухи 
  • Инородные тела (пломбы, корни, импланты, гуттаперча, зигомы) 
  • Ороантральная стома 
  • Добавочные перегородки пазух 
  • Переломы верхней челюсти 
  • Синуслифтинг (с имплантацией), осложненный гайморитом 
  • Алгоритм ведения пациентов в Амбулаторном центре №1 с заболеваниями носа и околоносовых пазух:
  • ЛОР-помощь на этапе подготовки к стоматологическим вмешательствам 
  • Специализированная помощь при осложнениях 
  • Заключение 

Предисловие

После защиты моей кандидатской диссертации в 2004 году стало ясно, что я ничего не понимаю в проблемах носа и околоносовых пазух (тема диссертации была посвящена околоносовым пазухам). Поэтому мне пришлось пройти переподготовку по эндоскопической ринохирургии в Казанском государственном медицинском университете.

Эндоскопическая ринохирургия значительно расширила объем выполняемых вмешательств и сделала мою профессиональную работу более легкой, а результаты более предсказуемыми. Чем больше я видел пациентов, тем очевиднее становился тот факт, что среди них преобладают больные со смешанной патологией — ЛОР- и стоматологического профиля.

Несмотря на соседство отделения оториноларингологии (где мне выпала честь заведовать) и хирургической стоматологии в клиниках СамГМУ, проблемы зубов и челюстей представлялись мне «темным лесом». Поэтому я поступил в очную клиническую ординатуру на кафедру челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Во время обучения стали отчетливо просматриваться сложные вопросы для стоматологов, границы их некомпетентности в вопросах оториноларингологии. Именно проблемы на стыке двух специальностей стали для меня основными. Изучая мировой опыт на зарубежных конференциях, диссекционных курсах, мастер-классах, я обратил внимание на то, что мои коллеги имеют по две и три специальности, каждая их которых гармонично дополняет другую.

Два образования — оториноларингология и челюстно-лицевая хирургия позволяют непредвзято судить о тактике ведения стоматологических больных с сопутствующей ЛОР-патологией и оториноларингологических больных с проблемами стоматологического характера.

Необходимость ЛОР-сопровождения

Основная масса стоматологических больных не нуждается в консультации оториноларинголога. Однако есть ситуации, когда требуется сопровождение ринохирурга как на этапе диагностики, подготовки к стоматологическим манипуляциям, так и в процессе лечения. Комплексный подход не только повышает качество лечения, но и дает больному шанс на выздоровление.

На мой взгляд, по частоте обращаемости первое место занимают одонтогенные гаймориты. Лечение или удаление зубов могут не помочь купировать воспаление в пазухе. Поэтому в данном случае необходимо совместное ведение пациента.

На втором месте, по наблюдениям сотрудников Амбулаторного центра №1, стоят «находки» при рентгенологическом обследовании или Компьютерной томографии зубов и челюстей: инородные тела, кисты, мицетомы. Методы эндоскопической малоинвазивной хирургии позволяют нам амбулаторно удалить найденные объекты с кратчайшими сроками реабилитации.

Третье место занимают пациенты, готовящиеся к плановым и дорогостоящим стоматологическим вмешательствам: имплантация, синуслифтинг, ортогнатические операции. Участие ринохирурга позволяет уменьшить риски послеоперационных осложнений.

Решение вопроса о сложном удалении часто требует участия ЛОР-врача. Нередки случаи обращения пациентов с устойчивыми жалобами на боль зубов и челюстей, при обследовании которых патологии не обнаруживалось.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи требует вмешательства ринохирурга. Основной причиной незарастания ороантральной стомы является отсутствие полноценного дренажа через естественное соустье.

Нельзя не отметить группу пациентов с жалобами на неприятный запах изо рта. Возможная причина этого — хронический тонзиллит, при котором применяются консервативные и оперативные методы лечения.

ПРИМЕРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КТ ДИАГНОСТИКИ

Соустье верхнечелюстной пазухи

Рис 20. Перелом верхней челюсти справа, гемосинус справа

Переломы верней челюсти практически всегда сопровождаются кровоизлиянием в пазуху — гемосинус (син. гематосинус). При хорошем дренаже сгусток может самостоятельно выйти из верхнечелюстной пазухи в течение месяца. Смещение костей, отек слизистой оболочки могут вызвать блокаду естественного соустья. В этом случае сгусток начинает нагнаиваться на 5-8 сутки, что приводит к посттравматическому гаймориту.

Аплазия верхнечелюстной пазухи

Распространенное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи встречается достаточно часто и свидетельствует об аллергическом отеке или перенесенном в ближайшее время ОРВИ. Утолщение слизистой оболочки может наблюдаться после перенесенного двустороннего гайморита, баротравмы. Необходимо обратить внимание на наличие патологических выделений в носу, определить диаметр естественных соустий.

Рис 1. Распространенное утолщение слизистой оболочки

При нормальной проходимости соустий и отсутствии патологического отделяемого в среднем носовом ходе, незначительная отечность слизистой не является противопоказанием к хирургическому вмешательству на верхней челюсти.

Соустье верхнечелюстной пазухи

Рис 2. Локальное утолщение слизистой оболочки

Локальное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи требует более внимательного отношения. Односторонний процесс характеризует нарушение аэродинамики соответствующей стороны или реактивный отек слизистой над воспаленным корнем зуба, опорожнившаяся киста верхнечелюстной пазухи.

Рис 11. Аплазия левой верхнечелюстной пазухи

  • курс санации носа и околоносовых пазух;
  • расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи (инфундибулотомия);
  • коррекция формы перегородки носа;
  • частичная резекция средней носовой раковины;
  • передняя этмоидотомия;
  • удаление кист верхнечелюстных пазух (эндо- и экстраназальным доступом).

Острый и хронический гайморит

Рис 3. Левосторонний острый гнойный гайморит

Острый гайморит встречается довольно часто как после перенесенной ОРВИ, баротравмы, так и после стоматологических манипуляций. Этот диагноз ставится при наличии патологического процесса до 2-х месяцев. К острому одностороннему процессу может привести блокада естественного соустья верхнечелюстной пазухи инородным телом или стенками радикулярной кисты. Встречаются случаи воспаления пазух после травм (нагноившийся гематосинус). При остром гайморите необходимо лечение у оториноларинголога.

Рис 4. Правосторонний хронический одонтогенный гайморит

Соустье верхнечелюстной пазухи

Одно- и двусторонние поражения верхнечелюстных пазух могут быть связаны как с процессом одонтогенного, так и риногенного характера. О давности процесса можно судить по местным признакам. Воспаление в верхнечелюстной пазухе со временем вызывает утолщение костных стенок верхнечелюстных пазух, неровности ее внутренней поверхности. Чаще, в отличие от острого гайморита, процесс не сопровождается болевым синдромом. Требуется лечение пациента с участием ринохирурга-эндоскописта.

Рис 21. Синуслифтинг, имплантация слева, осложненные гайморитом

Пренебрежение помощью оториноларинголога заканчивается печально. На этапе подготовки пациента к операции не определены функциональные характеристики естественного соустья и состояния верхнечелюстной пазухи, и в итоге происходит гнойное поражение пазухи с расплавлением костного материала (материал «плавает»).

Полипозно-гнойный синуит

Рис 5. Двусторонний полипозно-гнойный гайморит

Процесс хронический. Определяются полипы в носовых ходах и синусах, присутствуют гнойные выделения. Нарушается дренаж пазух. Этот диагноз является противопоказанием для плановых хирургических вмешательств на верхней челюсти с целью протезирования, увеличения альвеолярного отростка и изменения прикуса.

Только после проведения комплексного лечения, полной санации верхнечелюстных пазух и восстановления проходимости естественных соустий возможно проведение стоматологических операций. Нужно помнить о том, что при лечении таких больных оториноларингологами используются глюкокортикостероиды, которые могут оказать отрицательное влияние на остеосинтез при имплантации в ранние сроки после лечения полипоза.

Ретенционная киста

Рис 6. Ретенционная киста правой верхнечелюстной пазухи

Ретенционные кисты в большей части наблюдений являются случайными находками и клинически себя не проявляют. Показанием к удалению кисты являются рецидивы синуитов, размеры кисты больше половины объема пазухи, подготовка к синуслифтингу. Классический метод удаления кист Колдуэлла-Люка с приходом эндоскопических методик заменяется щадящими вариантами.

Нами используется четыре методики, соответствующие принципам функциональной хирургии околоносовых пазух: эндоназальные три доступа и экстраназальная микрогайморотомия. Эндоскопические методы удаления инородных тел наиболее оправданы в связи с их малой травматичностью.

Радикулярная и ретенционая киста

Рис 7. Гигантская радикулярная киста

Наиболее привычная ситуация для стоматологов. Решение вопроса о тактике ведения пациента с такой патологией находится полностью в компетенции врача-стоматолога. В случаях, когда кисты вызывают гаймориты, ЛОР-врачи просят об удалении зуба. Стремление любой ценой спасти зуб приводит к хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, однако я наблюдал несколько случаев, когда после лечения воспаление не только купировалось, но и восстанавливался трабекулярный рисунок кости на месте кисты.

Рис 10. Киста радикулярная и ретенционная киста

Комбинация двух кист может свидетельствовать о вторичности ретенционной кисты, образовавшейся вследствие реактивного отека слизистой в области больного зуба. При больших размерах кист (радикулярной и ретенционной) перспективно их удаление через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, восстановление дренажной функции естественного соустья, а вторым этапом — удаление причинного зуба. Такая последовательность снижает риск возникновения стойкой ороантральной стомы.

Резидуальная киста

Рис 8. Резидуальная киста

Резидуальные кисты встречаются не так часто, как остальные. Такие кисты образовываются после удаления зуба с радикулярной кистой, при недостаточном кюретаже лунки. Полость в альвеолярном отростке продолжает увеличиваться в объемах, достигая больших размеров, достигая нижнего носового хода. Разрушение окружающих тканей, вызываемое ростом кисты, требует хирургической коррекции.

Полость таких кист выстлана мерцательным эпителием, схожим с эпителием верхнечелюстной пазухи, поэтому суть операции состоит в том, чтобы объединить полость кисты с поверхностью пазухи, максимально удалив стенки кисты. Недостаточное удаление стенок кисты может привести к образованию синехий и добавочных перегородок в полости пазухи.

Носогубная киста

Рис 9. Носогубная киста справа

Носогубная киста встречается крайне редко, что вызывает ошибки в диагностике и тактике лечения. Киста располагается в верхней части альвеолярного отростка, ближе к дну носа. Киста неодонтогенного характера, зачатками которой являются эктопические очаги эпителия носослезного канала. Ведущие жалобы — сглаживание носогубной складки, боль и припухлость в области основания крыла носа, затруднение носового дыхания со стороны поражения. Оперативное лечение проводится ринохирургами, хирургами-стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами.

Синуслифтинг (с имплантацией), осложненный гайморитом

Рис 12. Молчащий синус справа

Крайне редко встречающаяся патология, на которую первыми обратили внимание офтальмологи. Пазуха как будто «съеживается», все стенки подтягиваются внутрь, глазное яблоко опускается («тонущий глаз»). Полость заполнена содержимым. Возникновение клапанного механизма в области остиомеатального комплекса приводит к стягиванию стенок вовнутрь. Нарушается кровоснабжение глаза. Лечение хирургическое — инфундибулотомия с ревизией пазухи.

Инородные тела (пломбы, корни, импланты, гуттаперча, зигомы)

Рис 13. Грибковое тело слева (мицетома)

Грибковые гаймориты встречаются чаще, чем это представлялось до появления КТ. Полость пазухи заполняется содержимым (без уровня), поверхность объекта неправильной формы, внутри грибкового тела определяются кальцинаты, пузырьки воздуха. Лечение больных с мицетомами исключительно хирургическое. Попытки консервативного медикаментозного лечения обречены на провал. Только локальное уничтожение мицетом с последующим введением в пазуху антисептиков позволяет добиться устойчивого результата.

Рис 14. Пломбировочный материал слева

Рис 15. Корень зуба справа

Осложнения, вызванные стоматологическими манипуляциями, встречаются достаточно часто. Уровень подготовки стоматолога и его опыт не связаны с частотой осложнений. Большая зависимость определяется в связи с количеством выполняемых операций. Анатомические особенности дна гайморовой пазухи, хрупкость корня удаляемого зуба и т.д. детерминируют осложнения. Однако для врача и для пациента это является малоутешительным фактом.

Рис 16. Зигомы

Рис 17. Имплант справа

Нами отработана до совершенства техника удаления инородных тел с применением минимально инвазивной эндоскопической методики. Время операции составляет не более 10 минут (включая анестезию). Дальнейшее амбулаторное лечение проходит в течение 5 дней. На пятые сутки мы отмываем сгусток крови через естественное соустье, к этому времени место разреза (5 мм) уже закрывается. Использование эндоскопических методик позволяет решить проблему «наименьшей кровью», что положительно сказывается на отношении пациента к ситуации.

ЛОР-помощь на этапе подготовки к стоматологическим вмешательствам

Рис 18. Ороантральная стома справа

Проблема перфорации дна верхнечелюстных пазух является предметом научных дискуссий и вызывает страдания пациента. Я достаточно критически отношусь к манипуляциям по «принуждению» лоскута прижиться механической поддержкой. Основная причина неудач при закрытии ороан-тральной стомы, на мой взгляд, это отсутствие адекватного дренажа в полость носа.

Блокада естественного соустья реактивным отеком происходит в тех случаях, когда в области остиомеатального комплекса имеются образования, сужающие его: шипы и гребни перегородки носа, буллезные средние носовые раковины,

гипертрофированные клетки решетчатого лабиринта, крупный крючковидный отросток, полипы, кисты, инородные тела.

Рис 22. Гребень перегородки носа

Рис 23. Полипозно-гноиный гаймороэтмоидит справа

Рис 24. Буллезная средняя носовая раковина справа. Кисты обеих верхнечелюстных пазух

Рис 25. Инородное тело, блокирующее естественное соустье. Ретенционная киста справа

Оцените статью
Adblock detector