Удалили гортань как жить

Информация

Реабилитация дефектов глотки и пищевода

Наличие дефектов глотки и пищевода вынуждает больных длительное время питаться через носопищеводный зонд. Последний вызывает тягостное ощущение, гиперсаливацию, учащение глотания, рвоту.

Длительное применение зонда приводит к возникновению пролежней, образованию рубцов у краев фарингостомы, что значительно усложняет проведение последующих пластических операций. Все эти неудобства резко угнетают больных, они становятся замкнутыми, подавленными и раздражительными, а их общее состояние ухудшается.

Быстрейшее избавление от дефектов глотки и пищевода является одной из главных и актуальных проблем медицинской реабилитации больных, перенесших расширенные и комбинированные операции на гортани.

1. Изучение иммунобиологического статуса организма перед пластической операцией. Длительное питание через носопищеводный зонд, выраженные трофические изменения в тканях, наступившие в результате применения массивных доз облучения, отрицательно влияют на состояние иммунобиологической реактивности организма.

Установлено, что у больных этой группы по сравнению со здоровыми резко нарушено функциональное состояние иммуноком-петентных клеток, в то время как количественный состав лейкоцитов в периферической крови, являющихся морфологическим субстратом их образования, оставался без существенных изменений. Так, количество розеткообразующих клеток в 1 мм3 крови у больных снижалось до 33,9±7,2, у здоровых было 37,0±34,7 (Р{amp}lt;0,001). Содержание аутоантителообразующих клеток падало с 2,4±0,3 до 0,5±0,06 (Р{amp}lt;0,001).

Степень нарушения иммунного статуса организма зависела от распространенности опухолевого процесса, объема оперативного вмешательства и дозы принятого до операции облучения. Для повышения иммунореактивности организма больным в течение трех дней до операции ежедневно переливали по 200 мл одногруппной свежецитратной крови.

2. Сроки оперативных вмешательств в зависимости от примененных доз облучения. На основании своих исследований Ф. М. Хитров (1963) и К. А. Молчанова (1970) пришли к выводу, что наиболее оптимальными сроками проведения пластических операций с целью восстановления дефектов глотки и пищевода в зависимости от примененных доз облучения являются 6-12 мес.

Наш клинический опыт показывает, что если больной до операции не подвергался лучевой терапии или получил предоперационный курс дистанционной гамма-терапии в плане комбинированного метода в дозе 45 Гр, то оптимальный срок пластики — 2-4 мес. После полного курса лучевого лечения в дозе 65-70 Гр наиболее благоприятным сроком пластики считаем 6-8 мес. При операциях в эти сроки мы наблюдали наименьшее число осложнений.

3. Методика пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода. Выбор метода пластики зависит от формы и резмеров дефектов, а также от состояния окружающих тканей. Дефекты глотки отличаются друг от друга размерами, формой, локализацией, а следовательно, требуют различных способов их устранения. Разработано множество модификаций операций, но ни одна из них не может претендовать на универсальность.

glsh_t_37.jpg

Дефекты глотки и шейного отдела пищевода у наблюдаемых нами больных образовались после создания плановой фарингостомы или возникли в результате расхождения швов и некроза тканей в послеоперационный период (табл. 37).

Таблица 37. Характеристика и размеры дефектов глоточно-пищеводного пути

Основные трудности при пластических операциях заключаются в неповторимости каждого случая. Независимо от применяемой методики, операция всегда состоит из двух моментов: создание внутренней выстилки дефекта глотки и шейного отдела пищевода, закрытие тканевого дефекта передней поверхности шеи.

Внутреннюю выстилку в 58 случаях мы создали путем выкраивания кожных лоскутов по краям дефекта, поворачивая и опрокидывая их внутрь. Первый ряд швов, как правило, был узловатым, из орсилона. Кроме того, у 35 больных для создания внутренней стенки использовали лоскут, выкроенный в области корня языка.

Использование трех кожных лоскутов позволяет выкраивать питающие их ножки шириной не более 4 см. При такой ширине питающих ножек края образовавшейся кожной раны свободно сшиваются друг с другом, не вызывая сдавления органов шеи. При расположении их всегда учитывается степень подвижности кожи шеи. Обычно лоскут больших размеров выкраивают на той стороне, где кожа более подвижна. После отсепаровки лоскутов (рис. 68, а) они перемещаются на тканевый дефект без большого перегиба и натяжения.

Рис. 68. Пластика дефекта шейного отдела пищевода местными тканями: а — формирование наружной стенки недостающем части глоточно-пищеводного пути. Отсепаровка трех кожных лоскутов шеи; образовавшаяся рана после отслойки кожных лоскутов; б — внешний вид раны после ушивания кожных лоскутов. Перемещение тех же кожных лоскутов фиксированными швами

Вначале закрывают нижний отдел дефекта, затем средний. Верхний отдел дефекта закрывают последним. При этом лоскут, выкроенный в подбородочной области, укладывают в вертикальном направлении по отношению к длиннику дефекта (рис. 68, б), в то время как нижний и средний лоскуты располагаются в поперечном направлении. Примером пластики фарингостомы местными тканями с помощью трех кожных лоскутов может служить следующее клиническое наблюдение.

Клинический пример

При создании наружной выстилки больших фарингоэзофагостом мы использовали кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке, выкроенный в верхнем отделе передней поверхности грудной клетки.

Указанный способ предусматривает применение дельто-пекторальных лоскутов на медиальном основании, питающая ножка которых расположена парастернально и включает 3-4 перфорирующие ветви внутренней грудной артерии. Эти лоскуты, заготовленные в областях, не подвергнутых лучевому воздействию на предшествующих этапах лечения, имеют хорошее кровоснабжение и обладают высокой регенеративном способностью.

Техника выкраивания и перемещения дельто-пекторального лоскута

Для лучшего приживления лоскута к раневой поверхности пищевода и глотки мы включали в лоскут и участок большой грудной мышцы. Пластика дельто-пекторальмым кожно-мышечным лоскутом на медиальной питающей ножке особенно показана при обширных зияющих дефектах глотки и пищевода. Восстановление подобных дефектов завершается в один этап.

Технику выкраивания и перемещения дельто-пекторального лоскута мы выполняли следующим образом. После обработки операционного ноля раствором метиленового синего намечали линии будущего разреза. Лоскут с медиальным основанием имеет горизонтальную прямоугольную удлиненную форму, верхняя граница его расположена вдоль нижнего края ключицы, нижняя — на 3 см выше соска. При необходимости дистальный участок лоскута может быть выкроен в дельтовидной области.

Ширина лоскута — 8-9 см, длина достигает 18-25 см (в зависимости от длины шеи больного). Чтобы облегчить препаровку лоскута, исключить травмирование ткани пинцетами, мы всегда пользуемся двумя шелковыми держалками, которые накладываем на дистальный отдел кожно-жировой ленты в симметричных местах.

Отслаиваем лоскут острым путем в плоскости, лежащей непосредственно под слоем фасции, покрывающей дельтовидную и большую грудную мышцы (в последнее время для лучшего приживления в толщу лоскута мы включаем и участок грудной мышцы).

Так как питание лоскута с медиальным основанием осуществляется от 3-4 верхних перфорирующих артерий, отслойку его прекращаем, не доходя 2-3 см до наружного края грудины. После формирования внутренней выстилки на раневой поверхности шеи перемещаем и фиксируем дистальный участок заготовленного дельтопекторального лоскута. Таким образом восстанавливаем наружную стенку дефекта глотки и шейного отдела пищевода (рис. 70, а).

Рис. 70. Пластика фарингоэзофагостомы дельто-пекторальным лоскутом: а — замещение ее дельто-пекторальным лоскутом па медиальном основании; б — после отсечения питающей ножки и окончательного формирования переднем стенки дефекта

glsh_68.jpg

После заживления ран, через 2-3 недели, питающую ножку лоскута отсекаем и окончательно формируем переднюю стенку шейного отдела пищевода (рис. 70, б). Данный способ пластики успешно использован нами у 20 больных. Приводим одно из наших клинических наблюдений.

Клинический пример

10.04.1976 г. наложена трахеостома. При поступлении в НИИО надгортанник отечный, весь вестибулярный отдел гортани занят огромной бугристой опухолью, из-за чего отделы гортани не обозреваются. Голосовая щель не просматривается.

Дыхание через трахеостому свободное. На шее слева по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в области сонного треугольника определяются увеличенные лимфатические узлы мягкоэластичной консистенции, безболезненные, подвижные, размерами от 1 до 2,5 см в диаметре.
10.04.1976 г. под интратрахеальным ГОМК-морфиновым наркозом произведена комбинированная ларингэктомия фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева.

В блок удаленных тканей кроме гортани включены корень языка, боковая стенка глотки, мягкие ткани передней поверхности шеи с участком кожи, часть шейного отдела пищевода (рис. 71). Учитывая обширность иссеченных тканей, больному сформирована плановая фарннгостома.Рис. 71. Больной К. с местнораспространенной злокачественной опухолью гортани.

Макропрспарат гортани. Огромная бугристая опухоль с изъязвлением охватывает весь вестибулярный и cредний отделы гортани. Инфильтрирует глотку, корень языка.
Результат гистологического исследования послеоперационного препарата № 190880-903 — плоскоклеточный ороговевающий рак с инфильтрацией корня языка, хрящей гортани, мягких тканей передней поверхности шеи.

В лимфатических узлах метастазов рака не обнаружено. Заживление раны первичным натяжением. В плане комбинированного лечения с 4.07 по 31.07.1976 г. больной получил послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии па область корня языка и зоны регионарного метастазирования в дозе 46 Гр. Лучевое лечение перенес удовлетворительно.

При повторном поступлении в отделение на пластику у больного отмечалась фарингоэзофагостома (7×20 см). Признаков рецидива и метастазов не обнаружено. 25.04.1976 г. под ГОМК-морфиновым трахеальным общим обезболиванием произведена пластика фарингоэзофагостомы дельто-пекторальным лоскутом.Особенности операции

Для создания внутренней выстилки дефекта выполнили разрез, окаймляющий дефект фарингоэзофагостомы, включив корень языка и отступив от последнего вверх на 0,5-2 см.
Отсепарованы кожные лоскуты, корень языка и слизистая оболочка боковых и нижней стенок глотки и верхняя треть пищевода; фарингоэзофагостома ушита двухрядными узловатыми орсилоновыми швами, которые накладывались сначала вверху, а затем в нижней трети шеи.

При окончательном ушивании внутренней выстилки линия швов приняла форму, близкую к Т-образной.
После этого на передней поверхности грудной клетки изготовлен дельто-пекторальный кожно-мышечный лоскут, который после мобилизации перемещен и закреплен на раневом дефекте передней поверхности шеи. Подкожную клетчатку лоскута и мышцу фиксировали вначале к концу дефекта кетгутовыми швами, затем на кожу накладывали узловатые шелковые швы.

Донорский участок лоскута закрыт местными тканями.
В полость глотки и в подкожную клетчатку материнской почвы лоскута введены два активных резиновых дренажа. В линии шва лоскута на шее — две резиновые полоски. Асептическая повязка. В трахею вставлена трахеотомическая трубка №6. Дыхание свободное.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением.
20.05.1976 г. больному под местной анестезией произведены отсечение ножки дельто-пекторального лоскута и окончательная пластика фарингостомы. На 9-е сутки сняты швы и удален носопищеводный зонд. Глотание свободное, безболезненное. В настоящее время больной здоров, без признаков рецидивов и метастазов. Срок наблюдения — 10 лет.

Данное наблюдение показывает, что при использовании для пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода дельтопекторального кожно-мышечного лоскута можно добиться реабилитации больных в течение 1,5 мес. Из 20 больных, оперированных по данной методике, только в трех случаях образовались глоточные свищи над трахеостомой до 1 см в диаметре, которые затем самостоятельно зажили. У остальных 17 больных раны зажили первичным натяжением.

Таким образом, создание наружной выстилки обширных фаринго-эзофагостом с помощью дельто-пекторального кожно-мышечного лоскута характеризуется простотой и доступностью, легко переносится больными и требует незначительной коррекции в процессе восстановления непрерывности глотки. Кроме того, имеет место высокий процент (78,7%) заживлении первичным натяжением. Все это способствует ранней реабилитации больных.

Однако наши исследования показывают, что данный метод пластики должен быть использован только при определенных показаниях: если размеры дефекта глотки и пищевода не превышают 7х20 см, края его подвижны, не имеют грубых рубцовых изменений, ткани шеи без лучевых повреждений и воспалительных явлений, имеется хорошо развитый подкожно-жировой слой в верхних отделах передней поверхности грудной клетки.

Нередко кожа передней и боковой поверхности шеи имеет выраженные трофические и рубцовые изменения в результате значительного повреждения расширенным хирургическим вмешательством или лучевым воздействием па область регионарного метастазирования.

glsh_69.jpg

В этих случаях исключается возможность создания внутренней стенки фарин-гоэзофагостомы местными тканями. Подобные дефекты мы закрываем дельто-пекгоральным лоскутом в два этапа. На первом этапе заготавливаем дельто-пекторальиый лоскут на медиальной питающей ножке длиной до 23-25 см и сразу переносим его дистальный конец к верхнему краю фарингоэзофагостомы.

После приживления лоскута, на 18-21-е сутки, отсекаем питающую ножку и завершаем пластику фарингоэзофагостомы с использованием трансплантата по типу круглого стебля. Данный способ пластики кожи с успехом использован нами у 7 больных. Приводим одно из наших клинических наблюдений.

Клинический пример

Рис. 72. Больной Т. с опухолью вестибулярного отдела гортани. Макропрепарат гортани. Огромная бугристая опухоль с изъязвлением занимает весь вестибулярный. средний и нижний отделы гортани. Разрушен надгортанник, опухоль прорастает в кореш, язык

Результат гистологического исследования препарата № 256537 — плоскоклеточный ороговевающий рак гортани, прорастающий корень языка и мягкие ткани передней поверхности шеи, метастазы во всех лимфатических узлах.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Рана зажила вторичным натяжением. С учетом распространенности поражения 5.11.1977 г.

с профилактической целью выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа. Результат гистологического исследования № 272523 — в двух лимфатических узлах выявлены метастазы плоскоклеточного ороговевающего рака.
В связи с этим с 12.01 по 6.02.1978 г. больной получил па область шеи справа послеоперационный курс дистанционной телегамма-терапии в дозе 40 Гр.

При повторном поступлении па пластику у больного па передней поверхности шеи имелась обширная фарингоэзофагостома, начинающаяся у корпя языка до трахеостомы. По краям дефекта — рубцово-измененные ткани.
Размер фарингоэзофагостомы — 10х20 см. Кроме того, отсутствовала кожная перемычка между трахеей п передней стенкой пищевода.

glsh_70.jpg

Питание через пищеводпый зонд. С учетом размеров дефекта, а также наличия рубцово-измененных тканей пластику решено выполнить в два этапа.
12.02.1978 г. создай дельто-пекторальный лоскут с медиальным основанием слева и одномоментной миграцией дистального конца к верхнему краю дефекта и глотки. Послеоперационное течение гладкое.

Заживление раны первичным натяжением. С 9-х суток начата тренировка стебля у его медиального конца.
18.03.1978 г. произведены отсечение питающей ножки дельто-пекторального лоскута н окончательная пластика фарингостомы. Для этого выполнены окаймляющие дефект разрезы кожи, идущие с обеих сторон от глоточной стороны к пищеводной.

На боковых поверхностях круглого стебля также произведены разрезы, которые были соединены с разрезами, окаймляющими дефект.
Края рассечений кожи стебля сшиты с краями разрезов на коже шеи. Вначале наложены швы на внутренние края разрезов. затем па наружные. На подкожную клетчатку наложены узловатые кетгутовые швы.

В завершение операции произведен поперечный разрез тканей между пищеводной стомой и трахеостомой, в края которого вшита отсеченная ножка стебля. Асептическая повязка. Заживление раны первичным натяжением. Носопищеводный зонд удален на 17-е сутки после операции. Глотание свободное. В настоящее время здоров. Срок наблюдения — 8 лет.

Методика комбинированной пластики

Методика: правильную форму лоскута можно получить только тогда, когда больной сидит прямо. Передний разрез начинается от сосцевидного отростка по переднему краю трапециевидной мышцы до акромиального отростка ключицы.

Задний разрез начинается на 2,5 см ниже остистого отростка последнего шейного позвонка и продолжается книзу параллельно переднему разрезу до дельтовидной области (рис. 73, а). Таким образом получается лоскут шириной 15-20 см у основания и 8-12 см — в дистальной области у плеча (рис. 73, б).

Рис. 73. Изображение шейно-плечевого лоскута: а — анатомо-топографическое обоснование плечевого лоскута на питающей ножке; б — форма и размеры лоскута; в — момент отсепаровки лоскута от материнской почвы. Образование лоскута с двумя питающими ножками; г — замещение дефекта глотки и шейного отдела пищевода кожным шейно-плечевым лоскутом на питающей ножке; д — после отсечения питающей ножки шейно-плечевого лоскута, и окончательная пластика фаринго-эзофагостомы

Для повышения жизнеспособности лоскута мы осуществляем его подготовку. Так, за две недели до пластики под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производим разрезы кожи и подкожной клетчатки до мышцы и получаем лоскут с двумя питающими ножками, располагающийся от сосцевидного отростка на боковой поверхности шеи до конца плеча.

Лоскут острым и тупым путем отсепаровываем от материнской почвы и поднимаем кверху (рис. 73, в). После тщательного гемостаза лоскут возвращается на свое место. Рана послойно наглухо ушивается.

Приблизительно через 14 дней после данной процедуры приступаем к окончательной пластике дефектов глотки и шейного отдела пищевода. По старым послеоперационным рубцам производим разрез кожи и подкожной клетчатки до мышц.

Острым и тупым путем отсепаровываем шейно-плечевой лоскут, начиная от дельтовидной области до воображаемой линии, соединяющей угол нижней челюсти и остистого отростка VII шейного позвонка. После отсепаровки лоскута поворачиваем его на 90° и пластически замещаем дефект передней стенки глотки и шейного отдела пищевода (рис. 73, г).

Питающую ножку сворачиваем в виде круглого стебля. После полного приживления лоскута питающую ножку под местной анестезией отсекаем и окончательно формируем наружную стенку фарингоэзофагостомы (рис. 73, д). Остаток лоскута возвращаем в его ложе.

Таким образом, использование шейно-плечевого лоскута для реконструкции обширных фарингоэзофагостом дает несколько важных преимуществ. Это легкость и простота, с которой может быть сконструирован лоскут, минимальное неудобство для больного, надежность выживаемости лоскута из-за постоянного кровоснабжения во время пластики, относительно малая этапность оперативных вмешательств.

Важным достоинством лоскута является и то обстоятельство, что он находится вне полей облучения. Здоровые ткани плечевого лоскута с их богатым первичным кровоснабжением имеют больший шанс приживления с облученными тканями дефекта, чем кожные лоскуты на ножке, подвергшиеся облучению или претерпевшие вторичную миграцию. Кроме того, весь процесс пластики занимает в среднем 2-3 мес.

Данный метод комбинированной пластики был с успехом применен нами у трех больных. Для наглядности приводим следующее клиническое наблюдение.

Клинический пример

Данный случай убеждает нас в больших возможностях пластической хирургии. Даже при отсутствии соседних органов (корень языка, шейный отдел пищевода) можно добиться реабилитации этих больных, используя описанный нами комбинированный метод пластики.

glsh_71.jpg

Необходимо отметить, что в некоторых случаях нами были использованы и апробированные методы пластики глотки и шейного отдела пищевода. Так, у трех больных пластика обширных дефектов шейного отдела пищевода и глотки выполнена с помощью двух филатовских стеблей, изготовленных на передней поверхности грудной клетки.

Клинический пример

Внутренняя выстилка шейного отдела пищевода над трахеостомий сформирована филатовским стеблем меньших размеров, изготовленным на передней поверхности грудной клетки слева. Заживление рапы первичным натяжением. Носопищеводный зонд удален на 12-е сутки после операции. Глотание свободное. В настоящее время здоров.

Данное наблюдение показывает, что, несмотря на наличие значительного дефекта глотки и шейного отдела пищевода и предшествующую лучевую терапию в полной лечебной дозе 60 Гр, использование для пластики фарингоэзофагостомы двух филатовских стеблей, изготовленных на передней поверхности грудной клетки, позволило выполнить окончательную пластику в течение 6 месяцев.

Таким образом, в результате проведенных исследований нами были определены несколько существенных моментов в обеспечении успеха медицинской реабилитации больных после расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака гортани. К ним относятся: повышение иммуиореактивности организма перед пластической операцией, а также соблюдение оптимальных сроков реконструктивных вмешательств.

Так, если больной до операции не подвергался лучевой терапии или получил предоперационный курс дигидротестостерона (ДГТ) в плане комбинированного метода в дозе 45 Гр, то оптимальный срок пластики — 2-4 месяца. После полного курса лучевой терапии в дозе 55-67 Гр наиболее благоприятные сроки пластики — 6-8 месяцев.

В комплексе реабилитационных мероприятий одно из основных мест занимают восстановительно-реконструктивные операции с целью устранения дефектов глотки и шейного отдела пищевода после расширенных и комбинированных вмешательств по поводу распространенного рака гортани.

Оцените статью
Adblock detector