Виды анаэробной хирургической инфекции

Информация

Симптомы анаэробной инфекции

• Clostridiumperfringes, sordellii, novyi, histolyticum,
septicum, biferrnentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum,
bryantii, difficile;

• Actinomyces israelli, naeslundii, odontoiyticus, bovis,
viscosus;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrighten-GB

• Eubacterium limosum;

• Prapionibacterim acnes;

• Bifidobacterium bifidum;

• Arachnia propionica;

• Rothia dentocariosa.

• Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus,
prevotii, micros;

• Peptococcus niger;

Виды анаэробной хирургической инфекции

• Ruminococcus fiavefaciens;

• Coprococeus eutactus;

• Gemella haemolysans;

• Sarcina ventriculi.

Анаэробные грамотрицательные
палочки

• Bacteroides fragilis, vulgatus,
thetaiotaomicron,distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
stercoris, ureolyticus, gracilis;

• Prevotella melaninogenica, intermedia,
bivia,loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis,
oulora, carports;

• Fusobacterium nucleatum, necrophorum,
necrogenes, periodonticum;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

• Porphyromonas endodontatis, gmgivalis,
asaccharolitica;

• Mobiluncus curtisii;

• Anaerorhabdus furcosus;

• Centipede periodontii;

• Leptotrichia buccalis;

• Mitsuokella multiacidus;

• Tissierella praeacuta;

Виды анаэробной хирургической инфекции

• Veillonella parvula.

В настоящее время встречают довольно
редко — при ранах, загрязнённых землёй,
а также огнестрельных ранах.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

В последние годы отмечено увеличение
доли участия анаэробных неспорообразующих
микроорганизмов в развитии гнойных
заболеваний и осложнений — так называемая
неклостридиальная анаэробная инфекция.

Анаэробы входят в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы и по своим вирулентным свойствам являются условно-патогенными. При определенных условиях они становятся возбудителями эндогенной анаэробной инфекции. Экзогенные анаэробы присутствуют в почве и разлагающихся органических массах и вызывают патологический процесс при попадании в рану извне. Анаэробные микроорганизмы делятся на облигатные и факультативные: развитие и размножение облигатных анаэробов осуществляется в бескислородной среде; факультативные анаэробы способны выживать как в отсутствии, так и в присутствии кислорода. К факультативным анаэробными бактериями принадлежат кишечная палочка, шигеллы, иерсинии, стрептококки, стафилококки и др.

Облигатные возбудители анаэробной инфекции делятся на две группы: спорообразующие (клостридии) и неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (фузобактерии, бактероиды, вейллонеллы, пропионибактерии, пептострептококки и др.). Спорообразующие анаэробы являются возбудителями клостридиозов экзогенного происхождения (столбняка, газовой гангрены, ботулизма, пищевых токсикоинфекций и др.). Неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев вызывают гнойно-воспалительные процессы эндогенной природы (абсцессы внутренних органов, перитонит, пневмонию, флегмоны челюстно-лицевой области, отит, сепсис и др.).

Основными факторами патогенности анаэробных микроорганизмов служат их количество в патологическом очаге, биологические свойства возбудителей, наличие бактерий-ассоциантов. В патогенезе анаэробной инфекции ведущая роль принадлежит продуцируемым микроорганизмами ферментам, эндо- и экзотоксинам, неспецифическим факторам метаболизма. Так, ферменты (гепариназа, гиалуронидаза, коллагеназа, дезоксирибонуклеаза) способны усиливать вирулентность анаэробов, деструкцию мышечной и соединительной тканей. Эндо- и экзотоксины вызывают повреждение эндотелия сосудов, внутрисосудистый гемолиз и тромбоз. Кроме этого, некоторые клостридиальные токисины обладают нефротропным, нейротропным, кардиотропным действием. Также токсическое влияние на организм оказывают и неспецифические факторы метаболизма анаэробов — индол, жирные кислоты, сероводород, аммиак.

Условиями, благоприятствующими развитию анаэробной инфекции, являются повреждение анатомических барьеров с проникновением анаэробов в ткани и кровеносное русло, а также снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей (ишемия, кровотечение, некроз). Попадание анаэробов в ткани может происходить при оперативных вмешательствах, инвазивных манипуляциях (пункциях, биопсии, экстракции зуба и др.), перфорации внутренних органов, открытых травмах, ранениях, ожогах, укусах животных, синдроме длительного сдавления, криминальных абортах и т. д. Факторами, способствующими возникновению анаэробной инфекции, выступают массивное загрязнение ран землей, наличие инородных тел в ране, гиповолемический и травматический шок, сопутствующие заболевания (коллагенозы, сахарный диабет, опухоли), иммунодефицит. Кроме этого, большое значение имеет нерациональная антибиотикотерапия, направленная на подавление сопутствующей аэробной микрофлоры.

В зависимости от локализации различают анаэробную инфекцию:

  • центральной нервной системы (абсцесс мозга, менингит, субдуральная эмпиема и др.)
  • головы и шеи (пародонтальный абсцесс, ангина Людвига, средний отит, синусит, флегмона шеи и т. д.)
  • дыхательных путей и плевры (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры и пр.)
  • женской половой системы (сальпингит, аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит)
  • брюшной полости (абсцесс брюшной полости, перитонит)
  • кожи и мягких тканей (клостридиальный целлюлит, газовая гангрена, некротизирующий фасциит, абсцессы и др.)
  • костей и суставов (остеомиелит, гнойный артрит)
  • бактериемию.

Независимо от вида возбудителя и локализации очага анаэробной инфекции, различным клиническим формам свойственны некоторые общие черты. В большинстве случаев анаэробная инфекция имеет острое начало и характеризуется сочетанием местных и общих симптомов. Инкубационный период может составлять от нескольких часов до нескольких суток (в среднем около 3-х дней).

Типичным признаком анаэробной инфекции служит преобладание симптомов общей интоксикации над местными воспалительными явлениями. Резкое ухудшение общего состояния больного обычно наступает еще до возникновения локальных симптомов. Проявлением тяжелого эндотоксикоза служит высокая лихорадка с ознобами, выраженная слабость, тошнота, головная боль, заторможенность. Характерны артериальная гипотония, тахипноэ, тахикардия, гемолитическая анемия, иктеричность кожи и склер, акроцианоз.

При раневой анаэробной инфекции ранним местным симптомом выступает сильная, нарастающая боль распирающего характера, эмфизема и крепитация мягких тканей, обусловленные газообразующими процессами в ране. К числу постоянных признаков относится зловонный ихорозный запах экссудата, связанный с выделением азота, водорода и метана при анаэробном окислении белкового субстрата. Экссудат имеет жидкую консистенцию, серозно-геморрагический, гнойно-геморрагический или гнойный характер, неоднородную окраску с вкраплениями жира и наличием пузырьков газа. На гнилостный характер воспаления также указывает внешний вид раны, содержащей ткани серо-зеленого или серо-коричневого цвета, иногда струпы черного цвета.

Течение анаэробной инфекции может быть молниеносным (в течение 1 суток с момента операции или травмы), острым (в течение 3-4 суток), подострым (более 4 суток). Анаэробная инфекция часто сопровождается развитием полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, сердечно-легочной), инфекционно-токсического шока, тяжелого сепсиса, являющихся причиной летального исхода.

Комплексный подход к лечению анаэробной инфекции предполагает проведение радикальной хирургической обработки гнойного очага, интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Хирургический этап должен быть выполнен как можно раньше – от этого зависит жизнь больного. Как правило, он заключается в широком рассечении очага поражения с удалением некротизированных тканей, декомпрессии окружающих тканей, открытом дренировании с промыванием полостей и ран растворами антисептиков. Особенности течения анаэробной инфекции нередко требуют проведения повторных некрэктомий, раскрытия гнойных карманов, обработки ран ультразвуком и лазером, озонотерапии и т. д. При обширной деструкции тканей может быть показана ампутация или экзартикуляция конечности.

Важнейшими составляющими лечения анаэробной инфекции являются интенсивная инфузионная терапия и антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, высокотропными к анаэробам. В рамках комплексного лечения анаэробной инфекции находят свое применение гипербарическая оксигенация, УФОК, экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, плазмаферез и др.). При необходимости пациенту вводится антитоксическая противогангренозная сыворотка.

Клиническая классификация (Колесов а.И. С соавт., 1989).

• клостридиальные;

• неклостридиальные (пептострептококковые,
пептококковые, бактероидные,
фузобактериальные и др.).

• моноинфекции;

Виды анаэробной хирургической инфекции

• полиинфекции (вызваны несколькими
анаэробами);

• смешанные (анаэробно-аэробные).

• мягкие ткани;

• внутренние органы;

• кости и суставы;

• серозные полости;

• кровеносное русло.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

• местные, ограниченные;

• неограниченные, имеющие тенденцию к
распространению (региональные);

• системные, или генерализованные.

• экзогенные;

• эндогенные.

Виды анаэробной хирургической инфекции

• внебольничные;

• внутрибольничные.

• травматические;

• спонтанные;

• ятрогенные.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

• клостридиальная;

• неклостридиальная.

Хирургическая инфекция

Основными
особенностями хронической специфической
хирургической инфекции являются:1)
хроническое течение патологического
процесса; 2) наличие специфического
возбудителя заболевания, специфическое
проявление морфологической картины
болезни и применение специфических
методов лечения; 3) использование
хирургического метода лечения в общем
комплексе терапии. Одним из хронических
специфических хирургических заболеваний,
наиболее часто встречающихся в клинической
практике, является туберкулез.

Туберкулез
(tuberculosis, от лат.tuberculum– бугорок, син. бугорчатка) – общее
инфекционное заболевание, вызываемое
микобактерией. Возбудитель туберкулеза
был открыт в 1882 году Р.Кохом, который
назвал его туберкулезной бациллой.VIВсесоюзный съезд фтизиатров (1957)
рекомендовал придерживаться следующей
терминологии для обозначения возбудителя
туберкулезной инфекции:микобактерии
туберкулеза или туберкулезные палочки
(БК – бактерии Коха).

Хирургический
туберкулез является одним из
проявлений общего туберкулеза. Под ним
понимают те формы туберкулеза, которые
подлежат лечению в хирургическом
отделении (консервативному или
оперативному). Следует подчеркнуть, что
понятие хирургический туберкулез также
относительно, как и понятие, хирургическая
болезнь.

Оно меняется в зависимости от
того, распространяется ли оперативное
лечение на туберкулез определенной
локализации патологического процесса
или нет. Не так давно к хирургическому
туберкулезу относили только внелегочные
формы его. Однако в настоящее время
определенные стадии легочного туберкулеза
также требуют использования оперативных
методов лечения.

В группу хирургического
туберкулеза относят:

  • абдоминальный
    туберкулез (поражение брюшины и органов
    брюшной полости – желудка, кишечника);

  • мочеполовой
    туберкулез (туберкулез почек, мочевого
    пузыря, половых органов женщин,
    предстательной железы и яичек у мужчин);

  • легочный
    туберкулез (в определенных стадиях и
    в определенных формах);

  • периферический
    туберкулез (туберкулез кожи, лимфатических
    узлов, позвоночника, двигательного
    аппарата);

  • ушной
    туберкулез и т.п.

Пути инфицирования.
Основными входными воротами для
туберкулезной инфекции являются
дыхательные пути и желудочно-кишечный
тракт, а основной путь передачи инфекции
– воздушно-капельный.

Обычно первичный
очаг локализуется в легких, в прикорневых
лимфатических узлах. Реже очаг инфекции
может быть в ротовой полости, лимфоузлах
шеи, кишечнике и его лимфоузлах. В этом
первичном очаге микобактерии за счет
развития рубцового инкапсулирования
становятся практически безвредными.
Относительный иммунитет, развившийся
после первичной инфекции, служит мощным
защитным фактором, с помощью которого
незаметно излечиваются повторные
инфицирования туберкулезом.

В тех случая, когда
защитные силы организма ослабляются
(нарушение питания, длительные заболевания,
расстройства обмена веществ, плохие
условия жизни), то первичный очаг может
дать вспышку острого воспаления и
микобактерии туберкулеза из него по
кровеносным или лимфатическим путям
начинают распространяться в другие
органы и системы. При этом инфекция не
встречает никакого сопротивления со
стороны макроорганизма.

Местная реакция
тканей на туберкулезную инфекцию.На
внедрение микобактерий туберкулеза
ткани отвечают специфической реакцией,
отличающейся от обычной воспалительной
реакции. В зоне внедрения микроба
происходит изменение соединительно-тканных
элементов и адвентициальных клеток, а
также клеток сосудистого эндотелия.

Динамика развития
туберкулезного процесса зависит от
состояния защитных сил организма,
количества и вирулентности возбудителя.
Наиболее типичными являются две формы
течения туберкулеза:

  • продуктивно-индуративный
    туберкулез
    , когда имеет место умеренная
    вирулентность возбудителя и активная
    тканевая защитная реакция организма.
    При этом бугорок, образующийся за счет
    соединительной ткани, будет небольшим.
    Вокруг него развивается рубцовая
    ткань, что создает зону отграничения
    и делает очаг инфекции безвредным для
    всего организма.

  • экссудативный,
    творожисто-распадающийся туберкулез,
    когда имеется большое количество
    вирулентного возбудителя и ослабление
    защитных сил организма. При этом
    создается возможность для проникновения
    микобактерий в ткани и лимфатические
    щели и для распространения их по
    организму. Образовавшиеся туберкулезные
    бугорки сливаются, образуя большие
    конгломераты. В них начинается
    прогрессирующее образование клеток,
    развивается творожистый некроз и
    расплавление тканей. Образуются полости
    (каверны), содержащие гной.

Туберкулезный
гнойвесьма существенно отличается
от гноя, образующегося при остром
неспецифическом воспалительном процессе.
Он не имеет запаха, цвет его от бело-желтого
до желто-красного. По консистенции
туберкулезный гной неравномерно густой
или жидкий, содержит частицы тканей и
обрывки фибрина, почти не содержит
лейкоцитов.

Гной, образовавший
в туберкулезном очаге, в силу собственной
тяжести начинает проникать в рыхлые
соединительно-тканные щели и занимать
большие пространства, формируя так
называемый вторичный туберкулезный
абсцесс. Поскольку эти абсцессы не имеют
никаких признаков острого воспаления,
их называют «холодными абсцессами».

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

К сожалению,
внелегочные формы туберкулеза встречаются
достаточно часто. В настоящее время
установлено, что из числа вновь заболевших
туберкулезом, на 10000 населения,
туберкулезное поражение мочевых путей
имеют 38%, периферических лимфатических
узлов – 29%, костей и суставов – 14% больных.

Туберкулез костей
и суставов – частое проявление общего
туберкулезного процесса. Он встречается
в любом возрасте. До применения иммунизации
БЦЖ туберкулезный процесс поражал кости
и суставы преимущественно детей и
молодых людей. В неблагоприятные периоды
жизни страны отмечалось увеличение
заболеваемости костным туберкулезом
вообще и рост ее среди взрослого
населения.

Туберкулезу
костейвсегда предшествует первичная
инфекция (образование первичного
туберкулезного очага), которая потом
гематогенным путем попадает в кости.
При этом в длинных трубчатых костях
поражаются преимущественно спонгиозные
зоны роста (эпифиз или метафиз кости),
вследствие обилия в них кровеносных
сосудов.

Для того чтобы
произошло распространение инфекции из
первичного очага в кости, необходимы
определенные предрасполагающие условия,
к которым могут быть отнесены лабильные
аллергические состояния организма,
наследственная предрасположенность
пациента к болезни за счет специфических
и неспецифических, эндогенных и экзогенных
причин, ослабляющих защиту организма.

Излюбленным местом
локализации туберкулезного процесса
при костном туберкулезе являются
короткие и плоские кости, а также мелкие
трубчатые кости. Латентный период между
первичным инфицированием больного и
наступлением клинических проявлений
развития патологического процесса в
пальцах верхних и нижних конечностей
длится до 3 месяцев;

в ребрах, в костях,
образующих лучезапястный и коленный
суставы, — от 3 до 9 месяцев; в шейных
позвонках – до 6 месяцев; в грудных
позвонках – до 6-24 месяцев; в поясничных
позвонках и костях тазобедренного
сустава – до 12-3о месяцев. Для костного
туберкулеза характерно «крадущееся»
и бедное симптомами начало, а ранний
диагноз бывает очень трудным.

В отличии от
остеомиелита туберкулезный процесс в
костях чаще имеет распространение в
сторону суставов. Кость реагирует на
внедрившийся возбудитель образованием
специфической грануляционной ткани.
При этом процесс может оставаться только
в костной ткани. В тех случаях, когда
появляются соответствующие условия,
патологический процесс начинает
распространяться за пределы очага.

Виды анаэробной хирургической инфекции

Происходит разрушение прилежащего к
нему спонгиозного слоя, что на
рентгенограммах проявляется появлением
полостных образований. Последние могут
быть заполнены творожистым смешанным
с костными отломками кашицеобразным
веществом. Реакция тканей, находящихся
по соседству с периостом и окружающих
кость, на столько незначительна, что
нередко клинически не проявляется.

Формы течения
костного туберкулеза находятся в
зависимости от вида пораженной кости.
В длинных трубчатых костях поражаются
преимущественно спонгиозные суставные
концы. В диафизарной части кости
туберкулезные очаги локализуются
редко. При поражении коротких трубчатых
костей основные изменения происходят
в диафизарной части кости, которая
становится шире, и имеет место повреждение
кортикального слоя кости. Одновременно
наблюдается активный периостальный
процесс.

Туберкулез коротких
трубчатых костей встречается обычно в
детском возрасте и характеризуется
множественными поражениями мелких
костей кисти и стопы. Одновременно
появляются множественные очаги поражения
в мягких тканях, в коже и в подкожной
клетчатке над пораженными костями.

Пораженная кость
принимает веретенообразную форму,
диафиз ее как бы вздувается («раздутая
кость» — spinaventosa).
Постепенно происходит секвестрация
значительной части диафиза кости или
казеозный и гнойный распад его с прорывом
гноя через кожу.

При локализации
патологического процесса в позвонках
(поражается тело позвонка) в результате
воздействия на костную ткань специфических
грануляций происходит разрушение
костных балок. Постепенно патологический
процесс захватывает компактные покровные
пластинки и боковые поверхности тела
позвонка, что ведет к полному его
разрушению.

Врожденные вывихи

Врожденные
вывихи развиваются в результате задержки
эмбрионального развития, вследствие
чего плод рождается с недоразвитыми
суставами. Чаще всего это относится к
тазобедренному суставу, в котором
происходит вывих бедренной кости.

Врожденные
вывихи бедра встречаются согласно
статистическим данным различных стран
у 0,2-0,5% всех новорожденных. При этом у
девочек он выявляется в 4-7 раз чаще, чем
у мальчиков. Вывих может быть как одно-
, так и двусторонним. Односторонний
вывих наблюдается в 1,5 раза чаще
двустороннего. Проблема врожденного
вывиха подробно излагается в специальных
курсах ортопедии.

Патологические вывихи

— разрушением
костных образований, составляющих то
или иное сочленение (суставной конец,
суставная впадина). Эти вывихи нередко
называют деструктивными;

— растяжением
суставной сумки выпотом или фунгиозными
массами при остром артрите;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

— параличом
мускулатуры, укрепляющий сустав
(паралитические вывихи);

— ослаблением
связочного аппарата сустава.

Подробно о данном
виде вывиха будет сказано на курсе
травматологии и ортопедии. Лечение их
только оперативное.

Клиническая картина

Анаэробная неклостридиальная инфекция
клинически протекает в виде флегмоны
с обширным поражением подкожной жировой
клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом,
фасцитом, миозитом). Особенность
неклостридиальной анаэробной инфекции
— разлитой, не склонный к ограничению
характер процесса, его прогрессирование,
несмотря на проводимые весьма радикальные
лечебные мероприятия.

При целлюлитеотмечают
ограниченную, не соответствующую
обширности поражения гиперемию кожи,
умеренный отёк, выходящий за её пределы.
В ране обнаруживают клетчатку грязно-серого
цвета, пропитанную серозно-гнойной
жидкостью бурого цвета.

Виды анаэробной хирургической инфекции

При вовлечении в процесс фасций
развивается фасцит. Для него
характерны некроз и частичное расплавление
фасций. При поражении мышц(миозит)они имеют вид «варёного мяса», пропитаны
серозно-геморрагическим экссудатом.

Из общих явлений отмечают общую слабость,
субфебрильную температуру тела, анемию.
При прогрессировании местного процесса
нарастают явления общей интоксикации:
усиление болей, значительно повышается
температура тела, появляются тахикардия,
артериальная гипотензия, субиктеричность
склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз.
Летальность при неклостридиальной
анаэробной инфекции достигает 60%.

Лучший метод бактериальной диагностики
— газожидкостная хроматография,
позволяющая выявить анаэробные
микроорганизмы, образующие летучие
жирные кислоты.

Инкубационный период

Клиническим проявлениям предшествует
инкубационный период, длящийся от 4 до
14 дней. При этом чем короче инкубационный
период, тем тяжелее протекает заболевание.
Во время инкубационного периода больные
жалуются на головную боль, бессонницу,
раздражительность, чувство напряжения,
общее недомогание, чрезмерную потливость,
боли в области раны, подергивание тканей
в ране, боли в спине.

Судорожный синдром

Ведущим симптомом столбняка становится
развитие тонических и клонических
судорог скелетных мышц. Спазм и судороги
начинаются либо около места ранения,
либо в жевательных мышцах (тризм
жевательных мышц).

• при сдавлении конечности проксимальнее
зоны повреждения происходят подергивания
мышечных волокон в ране;

• при постукивании молоточком (пальцем)
по подбородку при полуоткрытом рте
жевательные мышцы сокращаются, рот
резко закрывается.

При нисходящем столбняке судороги
начинаются с тризма жевательных мышц,
а при прогрессировании появляются
судорожные сокращения скелетной
мускулатуры конечностей и туловища.
При восходящем столбняке порядок
вовлечения мышц в судорожный синдром
обратный.

При развитии судорожных сокращений
мимической мускулатуры лицо пациента
перекашивается — так называемая
«сардоническая улыбка». Распространение
судорог на мышцы шеи приводит к
запрокидыванию головы. Судорожные
сокращения дыхательных мышц вызывают
нарушение дыхания вплоть до асфиксии.

При генерализованном столбняке вследствие
тонического сокращения всей скелетной
мускулатуры развивается опистотонус
— туловище и нижние конечности предельно
выгнуты, пациент касается постели только
затылком и пятками.

Частые судороги сочетаются с обильным
потоотделением, высокой температурой
тела и дыхательными расстройствами.

Виды анаэробной хирургической инфекции

По степени выраженности и частоте
возникновения судорожных приступов
различают слабую, умеренно тяжёлую и
тяжёлую формы заболевания.

Тяжесть заболевания определяется не
только судорогами, но и интоксикацией,
локализацией раны, характером и степенью
разрушения тканей в области раны,
количеством и вирулентностью возбудителя,
реактивностью организма.

Травматические (приобретенные) вывихи

Травматические
вывихи (l.
traumatica)
по сравнению с переломами встречаются
в 8-10 раз реже и составляют 1,5-3,0% от всех
повреждений. Чаще вывихи образуются в
крупных суставах конечностей, особенно
верхних.

Обычно
травматические вывихи наблюдаются у
мужчин в возрасте 20-50 лет. Даже в
конечностях частота вывихов в различных
суставах не одинакова. В каждом суставе
могут быть различные формы вывихов. Это
объясняется характером травмы,
устойчивостью суставной сумки и
связочного аппарата сустава к травме,
а также взаимоотношением между суставом
и мышечным аппаратом данного сустава.
Легче всего происходят вывихи в шаровидных
и блоковидных суставах (в плечевом –
плоская суставная площадка и большая
головка плечевой кости).

В
большинстве случаев вывихи возникают
под влиянием непрямой травмы области
сустава. Так, вывих плеча нередко
возникает при падении на кисть или на
локоть.

Патологическая
анатомия вывиха.
При вывихе всегда происходит разрыв
капсулы сустава, возникает кровоизлияние
в его полость и в окружающие его ткани.
Исключение составляют вывихи нижней
челюсти, при которых из-за большого
объема суставной капсулы вывих может
произойти и без разрыва капсулы сустава.

Смещение
костей во время вывиха может привести
к травме тканей, окружающих сустав. При
этом повреждаются нервы, кровеносные
и лимфатические сосуды, мышцы. Грубое
воздействие внешней силы способствует
образования осложненного
вывиха, при
котором возможно размозжение мышц,
растяжение и разрыв крупных нервных
стволов и кровеносных сосудов,
возникновение переломов костей. В
некоторых случаях возможно повреждение
кожи (открытый
вывих).

Клиническая
картина при
вывихе имеет определенную четкость в
отношении места расположения вывиха.
При этом для каждого сустава клиническая
картина вывиха индивидуальна. Однако
все вывихи имеют много общего.

Виды анаэробной хирургической инфекции

Основной
жалобой пострадавшего при вывихе
является невозможность
произвести какое-либо движение в суставе.
Попытка сделать движение в суставе
сопровождается появлением сильной
боли в области
сустава.

Клиническая
картина при вывихе тем характернее, чем
ближе к поверхности тела располагается
сустав и чем меньше выражен мышечный
слой в области этого сустава. В этом
случае четко видна деформация
сустава.

Важным
симптомом вывиха является фиксация
конечности,
в суставе которой произошел вывих, в
неправильном положении. При вывихе
отмечается пружинящая
фиксация
конечности, которая определяется при
попытке произвести пассивное движение
в суставе и проявляется ощущением
сопротивления этому движению.

Из
других симптомов вывиха следует отметить
появление припухлости
тканей в
области пораженного сустава и изменение
длины конечности.

1)
отсутствие головки вывихнутой кости
на обычном месте и обнаружение ее на
новом месте (пальпация должна быть
сравнительной и производиться одновременно
в одинаковых областях сустава);

2)
разлитая болезненность при пальпации
тканей в области пораженного сустава.

При
осмотре пострадавшего с вывихом очень
важно исследовать периферический пульс
на конечности, где находится пораженный
сустав, определить состояние кожной
чувствительности на ней и проверить
сохранность движения в пальцах. Это
позволит своевременно установить
наличие осложненного вывиха и начать
правильное лечение пострадавшего.

Диагностика
вывихов.Путем опроса
пострадавшего удается установить его
субъективные ощущения (жалобы), выяснить
детали механизма повреждения. При
исследовании области повреждения
следует определить характер и степень
нарушения функции сустава и обратить
внимание на деформацию сустава. По
характеру этой деформации часто можно
определить вид вывиха. Особенно это
бывает заметно при вывихе бедренной и
локтевой кости.

Травматический
вывих следует дифференцировать с ушибом,
повреждением связочного аппарата
сустава, внутрисуставным переломом
костей. Всякое подозрение на наличие
вывиха должно подтверждаться или
отвергаться только после рентгенографии
сустава, производимой обязательно в
двух проекциях. Рентгеновское исследование
дает возможность распознать вид вывиха,
а также обнаружить сопутствующий ему
перелом кости.

Рентгенологическим
признаком вывиха является смещение
суставных поверхностей костей, образующих
данный сустав, несоответствие их
положения относительно друг друга и
изменение ширины, так называемой,
рентгеновской суставной щели. Оценка
неправильного соотношения суставных
поверхностей костей сустава опирается
на изменившееся взаимное положение
краевых точек этих суставных поверхностей.
Рентгеновская суставная щель при вывихе
или подвывихе может быть суженной или
расширенной в зависимости от проекционных
условий.

Тщательно проведенный
анализ рентгенограмм позволяет установить
направление смещения кости при вывихе,
что имеет большое значение для выполнения
лечебный действий.

Лечение
вывиховтолько
оперативное. При этом, как правило,
выполняется закрытое оперативное
вмешательство – вправление вывиха.

Лечение
травматических вывихов включает в себя
три основных компонента: 1) вправление
вывиха; 2) кратковременную фиксацию
конечности; 3)последующую функциональную
терапию.

Первое
и основное требование при лечении любого
вывиха – восстановить нормальное
соотношение суставных поверхностей
костей, образующих сустав. Оно
осуществляется вправлением вывихнутой
кости на место. Если вправление выполнено
своевременно и правильно, функция
конечности, а, следовательно, и
трудоспособность пострадавшего
практически не нарушаются.

Вправление
вывиха следует считать неотложной
операцией, которая относится к разряду
бескровных. Если операцию вправления
вывиха производить вскоре после травмы,
то сопоставить в правильном положении
суставные поверхности костей удается
сравнительно легко. Чем больше времени
проходит от момента травмы до начала
операции вправления вывиха, тем труднее
оказывается выполнить вправление
вывиха, поскольку за прошедшее после
травмы время возникают выраженные
изменения в мышцах вокруг сустава, в
суставной капсуле и связочном аппарате
сустава.

Для
вправления «свежих» вывихов предложено
большое количество способов, которые
зависят от вида сустава и характера
вывиха в нем. Однако следует подчеркнуть,
что решающее значение для успеха
вправления вывиха имеет не способ
вправления вывиха, а способ преодоления
мышечной защиты (мышечной ретракции).

Вправление вывиха должно быть основано
не на применении грубой физической
силы, а на максимальном расслаблении
(лучше полном) мышц, расположенных в
области больного сустава. Расслабления
мышц можно добиться как с помощью
местного обезболивания, так и общего –
наркоза. Производить вправление вывиха
без предварительного обезболивания
считается грубейшей ошибкой. Грубые
манипуляции при вправлении вывиха могут
нанести дополнительную травму уже
поврежденным тканям, вплоть до
возникновения перелома кости.

Местное
обезболивание при вправлении вывиха
осуществляется введением в полость
сустава 0,5% раствора новокаина, количество
которого должно соответствовать объему
сустава. Признаком того, что раствор
новокаина попадет в полость сустава,
является получение примеси крови в
шприце при обратном движении поршня
шприца.

При
вправлении вывиха необходимо учитывать
анатомическую особенность сустава и
механизм вывиха. Следует помнить, что
вывихнутую кость следует вправлять тем
же путем, какой она прошла во время
возникновения вывиха, но в обратном
направлении. Суставной конец вывихнутой
кости должен пройти через разрыв в
суставной капсуле и стать на свое место.
Манипуляция вправления должна выполняться
медленно, постепенно, без резких движений.

Успешное
вправление вывиха в большинстве случаев
характеризуется появлением характерного
звука – щелчка. Сразу же после вправления
вывиха восстанавливается движение в
суставе и он принимает нормальные
контуры. Подробно техника вправления
вывихов различных костей будет изучена
на практических занятиях.

После
вправления вывиха необходимо на короткий
(в среднем 5-10 дней) срок зафиксировать
пораженную конечность
в физиологическом положении. Это создает
условия для развития восстановительных
процессов, и капсула сустава заживает
без развития рубцовых изменений. Фиксация
конечности может быть достигнута как
мягкими бинтами, так и гипсовой повязкой.

Функциональное
лечение
при вывихе имеет большое значение для
восстановления нарушений в суставе.
После периода фиксации следует проводить
сначала активные движения в суставе.
Объем этих движений регулирует сам
больной. Критерием объема движения
становится появление боли. Как только
появляется болевое ощущение, движение
следует прекратить.

После того, как
объем движений будет достаточно большим,
назначают массаж мышц конечности. Не
следует массировать мышцы области
сустава, так как это может привести к
развитию процесса оссификации этих
мышц. Одновременно с массажем применяют
лечебную физкультуру и физиотерапевтические
процедуры.

Иногда
даже при своевременном выполнении
операции вправления вывиха и хорошем
обезболивании вывих вправить не удается.
Это обычно бывает тогда, когда в полости
сустава ущемляются костные отломки,
разорванная капсула сустава или сухожилия
мышц. Такие вывихи называют невправимыми.
Для их лечения приходится выполнять
кровавую операцию – открытое вправление
вывиха.

Столбняк

Столбняк — специфическое инфекционное
заболевание, осложняющее течение
раневого процесса и проявляющееся
судорожным синдромом и синдромом
интоксикации.

На протяжении всей истории человечества
столбняк был неизбежным спутником войн,
что обусловлено обилием травматических
повреждёний. Тем не менее его встречают
и в мирное время. По данным ВОЗ, столбняком
ежегодно заболевают более 1 млн человек.
Летальность достигает 50%, а среди пожилых
пациентов — 70-80%.

Этиопатогенез

Возбудитель столбняка — столбнячная
палочка (Clostridium tetani). Это строго
анаэробный, спорообразующий
грамположительный микроорганизм. Споры
его очень устойчивы к факторам внешней
среды. Бактерии могут существовать в
обычных условиях в течение многих лет.

Столбнячная палочка выделяет экзотоксин,
состоящий из двух фракций: тетаноспазмина,
повреждающего нервную систему, итетаногемолизина, разрушающего
эритроциты.

Тетаноинтоксикация развивается в связи
со специфическим воздействием столбнячного
токсина на ткани. Через гематоэнцефалический
барьер и по нервным волокнам токсин
поступает в ЦНС.

Основное его количество обнаруживают
в мотонейронах. Токсин дезорганизует
деятельность двигательных центров, что
приводит к тоническому напряжению мышц
и клонико-тоническим судорогам.

Столбняк — раневая инфекция. Столбнячная
палочка поступает в организм только
через повреждённые покровные ткани,поэтому профилактика и лечение
столбняка — непременный удел хирургов.

Возбудители инфекции попадают в ткани
кисти либо при прямом повреждёнии, либо
вследствие распространения гнойного
процесса с пальцев в проксимальном
направлении.

На ладонной поверхности кисти существует
несколько отграниченных фасциальных
пространств, в них обычно локализуются
гнойные процессы, протекающие по типу
флегмонозного воспаления (флегмоны
кисти).

• подкожная клетчатка;

• срединное ладонное пространство
находится под ладонным апоневрозом, в
нём располагаются сухожилия поверхностного
и глубокого сгибателей III-V пальцев и
основные сосуды кисти;

• пространство тенара, отграниченное
от срединного пространства фасцией
мышц, приводящих и противопоставляющих
большой палец, содержащее сухожильные
влагалища I и II пальцев;

• пространство гипотенара, содержащее
короткие мышцы V пальца;

• поверхностное и глубокое пространства
тыла кисти.

Лекция 20 закрытые повреждения грудной клетки и ее органов

Различные
по механизму повреждения грудной клетки
нередко сопровождаются нарушением
функции грудной полости – нарушением
дыхания и кровообращения, что в свою
очередь может привести к гибели
пострадавшего.

Как следует
из даннвх литературы среди всех летальных
исходов, которыми заканчиваются различные
травмы органов и систем органов человека,
30% приходится на долю повреждений грудной
клетки и ее органов. Известно также, что
переломы ребер составляют 15% всех
повреждений костной системы человека.

Краткие
сведения по анатомии и физиологии
грудной клетки

Вся грудная полость
делится средостением на две замкнутые
половины. Существующая в легких
эластическая тяга действует присасывающим
образом на грудную стенку и на органы
средостения, главным образом на сердце.
Этим обуславливается наличие в плевральной
полости давления ниже атмосферного,
равного при среднем положении грудной
клетки 6-8 мм рт.ст.

, повышающегося при
вдохе до 12-20 мм и понижающегося при
выдохе до 5-3 мм рт.ст. Каждый вдох,
сопровождающийся расширением грудной
клетки, вызывает соответствующее
растяжение обоих легких, находящихся
в плотном сцеплении с внутренней
поверхностью грудной клетки через
соприкосновение плевральных листков.

Классификация
повреждений грудной клетки

Состояние
пострадавшего с повреждением грудной
клетки во многом определяется видом
этого повреждения ( см. схему 1 ). Все
повреждения грудной клетки делятся на
закрытые (без нарушения целостности
кожных покровов) и открытые или раны,
которые в свою очередь могут быть как
проникающими в плевральную полость,
так и не проникающими.

В клинической
практике чаще приходится встречаться
с закрытыми повреждениями грудной
клетки. Поэтому материал данной лекции
будет посвящен имеено этим повреждениям.

Закрытые повреждения
грудной клетки по механизму их
возникновения подразделяются на ушибы,
сдавления и сотрясения. При этом ушибы
грудной клетки составляют основную
группу ее повреждений.

У ш и б ы грудной клетки нередко сопровождаются
переломами ребер, что в свою очередь
может привести к повреждениям плевры
и легкого, а также лимфатического
протока, вызывающих образование таких
серьезных осложнений, как пневмоторакс,
гемоторакс и хилоторакс. Эти осложнения
как правило и приводят к нарушению
дыхания и кровообращения.

Поскольку
ведущим в клинической картине при
повреждении грудной клетки и ее органов
являются такие состояния как пневмоторакс,
гемоторакс и хилоторакс, необходимо
остановиться более подробно на этих
понятиях.

П н е в м о т о р
а кс – скопление воздуха в плевральной
полости. В зависимости от характера
повреждения грудной клетки, воздух в
плевральную полость может поступать
снаружи через рану грудной стенки –
наружный пневмоторакс, и из раны ткани
легкого при закрытой травме грудной
клетки – внутренний пневмоторакс.

Если
количество воздуха, попавшего в
плевральную полость, невелико и не имеет
возможности к увеличению ( возникшая
рана легкого сразу закрывается и при
повторных дыхательных движениях остается
закрытой ) , то такой пневмоторакс
называется ненапряженным. Когда
количество воздуха в плевральной полости
увеличивается из-за невозможности
выхода воздуха наружу, то такой
пневмоторакс называется напряженнымЮ
а по механизму его образования –
клапанным, В этом случае у пострадавшего
возникает нарушение дыхания и
кровообращения.

Г
е м о т о р а к
с – скопление крови в плевральной
полости. Он возникает вследствие
повреждения сосудов грудной стенки и
ткани легкого и может быть малым, средним
и большим, в зависимости от количества
крови. Чем больше крови скапливается в
плевральной полости, тем более выражена
картина дыхательной недостаточности,
развивающаяся на фоне симптомов
кровопотери.

Х
и л о т о р а к с –
скопление в плевральной полости
лимфатической жидкости (лимфы ) в
результате повреждения грудного
лимфатического протока. Он встречается
часто в тех случаях, когда при травме
грудной клетки происходит перелом на
уровне 3 – 4 межреберий слева по
паравертебральной линии.

Клиническая
картина
ушиба мягких тканей грудной клетки
проявляется болями в зоне локализации
патологического процесса возникновением
здесь подкожных кровоизлияний , а
возможно и гематом. Выраженного нарушения
функции дыхания при этом не отмечается.
Если ушиб –грудной клетки сопровождается
переломом ребер, то к описанной выше
картине присоединяются симптомы перелома
ребер – резкая боль в зоне перелома,
наличие симптома крепитации при пальпации
области повреждения. Больной отмечает
значительное усиление болей во время
вдоха, при движении. На рентгенограмме
грудной клетки видны признаки перелома
ребер.

В
тех случаях, когда при переломе ребер
повреждается плевра, состояние больного
становится более тяжелым. Дыхание у
пострадавшего резко затруднено, нередко
отмечается одышка. Он дышит поверхностно,
стремиться задерживать дыхание и
особенно кашель, который резко усиливает
боль. Перкуторные данные при повреждении
плевры скудны, при аускультации в поздние
сроки после травмы удается определить
шум трения плевры, вызванный кровоизлиянием
и отложением фибрина.

Клиническая
картина закрытых повреждений легкого
имеет характерные особенности и
определяется тяжестью и обширностью
этих повреждений. При значительных
разрывах легочной ткани и больших
костных повреждениях состояние больного
может быть крайне тяжелым. Напротив,
небольшие надрывы кортикального слоя
легкого едва проявляются.

Для
образования подкожной эмфиземы необходимо
наличие двух отверстий – одного в легком
и другого в пристеночной плевре. Воздух
из грудной полости через отверстие в
пристеночной плевре проникает в подкожную
клетчатку грудной стенки и выявляется
определяемым при пальпации симптомом
крепитации.

Если
при повреждении легкого повреждается
медиастинальная плевра, то воздух
проникает в средостение, вызывая тяжелые
явления сдавления органов средостения.
По клетчатке средостения воздух
поднимается вверх и над яремной ямкой
под глубокой фасцией шеи пропитывает
клетчаточное пространство, окружающее
дыхательное горло, а выше – клетчатку
сосудистого ложа по внутреннему краю
грудинно-ключичной мышцы.

Скопление
в плевральной полости крови в количестве
до 200 мл не распознается ни клинически,
ни рентгенологически. Следовательно,
каждый случай , когда гемоторакс
проявляется клинической картиной,
указывает на среднее или же большое
внутреннее кровотечение. При большом
и быстро нарастающем гемотораксе имеются
все признаки острой анемии.

К тому же
возникающее при нем сдавление легкого
сопровождается развитием симптома
дыхательной недостаточности. Скопление
большого количества крови в плевральной
полости приводит также к смещению
средостения в здоровую сторону, что
вызывает сдавление тонкостенных полых
вен и вызывает нарушение гемодинамики.

При
большом нарастающем пневмотораксе
состояние пострадавшего тяжелое, а при
клапанном пневмотораксе возникает
тяжелая одышка, появляется синюшность
кожных покровов, свидетельствующие о
резко выраженной дыхательной
недостаточности.

Закрытая
травма грудной клетки часто ( в 75% случаев
) сопровождается переломом У11-Х ребер
на участках, расположенных между
задней подмышечной и лопаточной линиями.
Это объясняется тем, что в этой области
грудная клетка наиболее широкая.

При
множественных переломах ребер без
повреждения органов грудной полости
наблюдаются выраженные нарушения
дыхания, чем главным образом и определяется
тяжесть состояния пострадавшего. Опасные
для жизни расстройства внешнего дыхания
возникают при переломе 6 и более ребер
с одной стороны, когда жизненная емкость
легких на стороне поражения уменьшается
на 30-40%.

Особенно тяжело протекают
двойные переломы ребер, получившие
название окончатых
или створчатых,
при которых образуются «реберные
клапаны» и возникает картина
парадоксального дыхания. В этом случае
во время вдоха происходит западение
участка грудной клетки в месте образования
реберного клапана в связи с возникновением
отрицательного давления в плевральной
полости.

Часто
встречаются множественные переломы
ребер, расположенные не только на месте
приложения ударной силы, но и в удалении
от нее. Такой механизм травмы наблюдается
при сжатии грудной клетки между двумя
плоскостями (например, между бортом
автомашины и стеной ).

Клинические
проявления при тяжелых закрытых
повреждениях груди связаны с возникновением
ряда морфологических и функциональных
изменений в организме пострадавшего,
к которым в первую очередь относятся
: расстройство внешнего дыхания,
нарушение кровообращения и развитие
плевропульмонального шока.

Для своевременной диагностики анаэробной инфекции большое значение имеет правильная оценка клинических симптомов, позволяющая своевременно оказать необходимую медицинскую помощь. В зависимости от локализации инфекционного очага диагностикой и лечением анаэробной инфекции могут заниматься клиницисты различных специальностей – общие хирурги, травматологи, нейрохирурги, гинекологи, отоларингологи, челюстно-лицевые и торакальные хирурги.

Методы экспресс-диагностики анаэробной инфекции включают бактериоскопию раневого отделяемого с окраской мазка по Грамму и газожидкостную хроматографию. В верификации возбудителя ведущая роль принадлежит бактериологическому посеву отделяемого раны или содержимого абсцесса, анализу плевральной жидкости, посеву крови на аэробные и анаэробные бактерии, иммуноферментному ана­лизу, ПЦР. В биохимических показателях крови при анаэробной инфекции обнаруживается снижение концентрации белков, увеличение уровня креатинина, мочевины, билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Наряду с клиническими и лабораторными исследования, выполняется рентгенография, при которой обнаруживается скопление газа в пораженных тканях или полостях.

Анаэробную инфекцию необходимо дифференцировать от рожистого воспаления мягких тканей, полиморфной экссудативной эритемы, тромбоза глубоких вен, пневмоторакса, пневмоперитонеума, перфорации полых органов брюшной полости.

Особенности местного лечения

При сепсисе существует ряд особенностей
лечения первичного и вторичных очагов
инфекции.

Особое значение придают удалению
некротизированных тканей из очага
вплоть до ампутации конечности на
необходимом уровне. Даже если определить
границы распространения некроза тканей
трудно, иссечение их хирургическим
путём должно быть выполнено максимально
широко. После операции целесообразно
применение ультразвука, лазера, обработки
пульсирующей струёй антисептика.

Не менее ответственным при вскрытии
очагов считают вопрос о том, оставить
ли рану открытой или наложить глухой
шов с активным дренированием. На этот
вопрос однозначного ответа нет.

• меньшая травматичность перевязок и
меньшее повреждение тканей в ране;

• резкое снижение возможности
соприкосновения раны с госпитальными
штаммами;

• уменьшение рассеивания инфекции в
стационаре;

• ранняя профилактика раневого истощения.

• даже хорошее раскрытие полости не
предохраняет от дальнейшего распространения
процесса, объективная оценка которого
в случае закрытой раны будет затруднена;

• полную некрэтомию не всегда можно
выполнить одномоментно;

• при определённых условиях вообще
нельзя быстро закрыть раневой дефект
(вероятность анаэробной инфекции).

Очень важно не только санировать очаг,
но и обеспечить правильную иммобилизацию
(гипс, аппарат), а также как можно раньше
(конец 2-й — начало 3-й нед) предусмотреть
возможность наложения вторичных швов
или кожной пластики.

Таким образом, хирургическое действие
— ведущий компонент профилактики и
лечения сепсиса.

После вскрытия гнойный очаг превращается
в гнойную рану, общие принципы её лечения
общеизвестны, при терапии необходимо
учитывать фазность процесса. Использование
гипербарической оксигенации и управляемых
абактериальных сред позволяет улучшить
эффект местного лечения ран.

Общие сведения

Анатомо-функциональные особенности
пальцев диктуют особый подход к лечению
возникающих в них гнойных процессов.

Раннее применение хирургического
лечения

Учитывая возможность раннего развития
некрозов из-за сдавления воспалительным
отёком кровеносных сосудов и распространения
гнойного процесса вглубь, задержка в
выполнении хирургического вмешательства
недопустима. При определении показаний
к операции по поводу панариция существует
«правило первой бессонной ночи»; если
пациент не спал ночь из-за болей в пальце,
его необходимо оперировать.

Правило оперативного лечения панариция

При операциях по поводу панариция
следует соблюдать общее правило,
сформулированное Ю.Ю. Джанелидзе, —
правило трёх «О»(в современной
трактовке).

Обстановка — вмешательство необходимо
выполнять в операционной при хорошем
освещении, использовать специальные
инструменты малого размера, пациент
должен лежать, а его больная рука должна
находиться на приставном столике, хирург
оперирует сидя.

Обезболивание- при вскрытии
панариция используют проводниковую
анестезию по Лукашевичу-Оберсту, а при
переходе воспалительного процесса на
кисть, костном, суставном панариции или
пандактилите вмешательство выполняется
под наркозом.

Обескровливание- операцию
выполняют после предварительного
наложения кровоостанавливающего жгута.

Соблюдение указанных требований
позволяет точно обнаружить и вскрыть
гнойник, иссечь некротические ткани и
не повредить при этом функционально
важные образования.

Выбор вида операции при панариции
зависит от его формы (операции будут
рассмотрены ниже).

Общие принципы консервативного лечения

Консервативное лечение при панариции
имеет определённые принципы.

Местно после операции проводят лечение
образовавшейся гнойной раны (перевязки
с наложением влажно-высыхающих повязок
с антисептиками, промывание раны и
т.д.).

Обязательна иммобилизация пальца.
Дополнительно применяют физиотерапию,
а при поражении костей и суставов —
рентгенотерапию.

Общее лечение при панариции показано
при глубоких формах, а также при наличии
отягощённого фона (сахарный диабет,
иммунодефицит и пр.). Из методов общего
лечения основное значение имеет
антибактериальная терапия, так как
дезинтоксикация необходима лишь в особо
тяжёлых случаях. Антибиотикотерапию
проводят по общим принципам лечения
гнойной хирургической инфекции.

Для создания в тканях высокой регионарной
концентрации антибиотика используют
внутривенное введение препарата под
жгутом.

После купирования острого воспаления
необходимо как можно раньше предпринять
меры по скорейшему восстановлению
функций пальца (ЛФК, физиотерапия).

Анаэробная инфекция – патологический процесс, возбудителями которого выступают анаэробные бактерии, развивающиеся в условиях аноксии (отсутствия кислорода) или гипоксии (низкого напряжения кислорода). Анаэробная инфекция представляет собой тяжелую форму инфекционного процесса, сопровождающуюся поражением жизненно важных органов и высоким процентом летальности.

В клинической практике с анаэробной инфекцией приходится сталкиваться специалистам в области хирургии, травматологии, педиатрии, нейрохиругии, отоларингологии, стоматологии, пульмонологии, гинекологии и других медицинских направлений. Анаэробная инфекция может возникнуть у пациентов любого возраста.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция

Подногтевой панариций

Подногтевой панариций обычно возникает
вследствие попадания под ноготь занозы
или инфицирования подногтевой гематомы,
возникшей вследствие ушиба области
ногтя. В результате подногтевого
нагноения ноготь отслаивается от
ногтевого ложа, погибает, а в дальнейшем
постепенно заменяется новым.

Особенности клинической картины и
диагностики

В области ногтя возникает болезненный
очаг, причём под ногтем бывает заметно
желтоватое скопление гноя. Характерны
умеренный отёк и гиперемия околоногтевого
валика. Больные жалуются на интенсивные
пульсирующие боли, усиливающиеся при
опускании руки.

Хирургическое лечение

При небольшом локальном скоплении гноя
часть ногтя над гнойным очагом удаляют.
После этого накладывают повязку с
антисептическим раствором. При
распространении процесса на значительную
часть подногтевого пространства удаляют
весь ноготь и санируют ногтевое ложе.
Если гнойный процесс распространяется
на околоногтевой валик, после удаления
ногтя валик рассекают и частично
иссекают. После операции назначают
повязки с антисептиками, а затем — с
мазями.

Сухожильный панариций

Сухожильный панариций, или гнойный
тендовагинит сгибателей пальцев, — одна
из наиболее тяжёлых форм их гнойного
поражения.

Инфекционные возбудители попадают в
сухожильное влагалище сгибателей при
непосредственных его повреждениях
ранящим предметом (колотые раны, обычно
в области межфаланговых складок) или в
результате распространения гнойного
процесса из подкожной клетчатки.

При появлении гнойного выпота в
сухожильном влагалище давление в нём
вследствие ограниченной растяжимости
резко повышается. С одной стороны, это
обусловливает появление жестоких болей
в зоне повреждёнии. С другой стороны,
сдавление проходящих в брыжеечке
сухожилия мелких питающих сосудов
приводит к некрозу сухожилия, ведущему
к необратимому нарушению функций пальца.

Гнойный процесс из полости влагалищ
сухожилий I и V пальцев склонен
распространяться на глубокое клетчаточное
пространство предплечья — пространство
Пирогова-Парона. В области лучезапястного
сустава нагноение может распространяться
с сухожильного влагалища I пальца на
сухожильное влагалище V пальца и наоборот,
в результате чего возникает так называемая
U-образная флегмона.

Характерна резкая спонтанная боль,
распространяющаяся по всей ладонной
поверхности средней и основной фаланг
и переходящая на дистальную часть кисти.
Палец при этом находится в вынужденном
полусогнутом положении, причём при
попытке его разогнуть возникает
мучительная боль.

При пальпации зондом выявляют резкую
болезненность в зоне расположения
сухожильного влагалища. Палец в объёме
может быть почти не увеличен. Гиперемия
отсутствует. Общая реакция бывает
значительной.

Сохранение сухожилия и, соответственно,
функций пальца возможно только при
раннем и энергичном лечении.

Консервативное лечение может заключаться
в пункции сухожильного влагалища с
аспирацией гноя и введением антибиотиков.

В большинстве случаев, особенно при
недостаточно раннем обращении, приходится
прибегать к вскрытию сухожильного
влагалища. При этом обычно выполняют
параллельные разрезы по ладонно-боковой
поверхности пальца на основной и средней
фалангах (на уровне ногтевой фаланги
сухожильного влагалища нет).

После
рассечение кожи и подкожной клетчатки
также продольно вскрывают сухожильное
влагалище, по введённому зажиму формируют
аналогичную контрапертуру, промывают
рану и дренируют насквозь полосками
перчаточной резины, проводить их следует
поверхностнее сухожилия во избежание
повреждёния его брыжеечки.

При распространении процесса на ладонь
или предплечье проводят дополнительные
разрезы (при панариции II-IV пальцев — на
уровне головки пястной кости, при
панариции I и V — в области соответственно
тенара или гипотенара и на предплечье).

В послеоперационном периоде назначают
промывание влагалища антисептиками
через установленный дренаж (рис. 12-11).

Рис. 12-11. Промывание сухожильного
влагалища через перфорированный дренаж

При некрозе сухожилия приходится его
удалять, так как оно поддерживает
длительный гнойный процесс.

Классификация гнойных заболеваний кисти

В соответствии с локализацией гнойного
процесса выделяют следующие гнойные
заболевания кисти.

— кожный абсцесс («намин»);

— мозольный абсцесс.

— надапоневротическая флегмона ладони;

— межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

— подапоневротическая флегмона ладони;

— флегмона срединного ладонного
пространства;

— флегмона тенара;

— флегмона гипотенара.

— подкожная флегмона;

— подапоневротическая флегмона.

Наиболее часто встречают комиссуральную
флегмону, флегмону срединного ладонного
пространства и флегмону тенара.

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Гнойный процесс возникает в межпальцевых
складках, их область обычно инфицируется
при переходе воспаления с подкожной
клетчатки основной фаланги или же при
кожном (мозольном) абсцессе. Значительно
реже под- кожная клетчатка межпальцевой
складки инфицируется при непосредственном
механическом повреждёнии.

Клиническая картина.В области
межпальцевой складки возникает
болезненная припухлость, раздвигающая
пальцы, и гиперемия, выраженная
преимущественно на тыле кисти. Общая
реакция бывает выражена в различной
степени.

Лечениезаключается во вскрытии
гнойного очага под наркозом или
регионарной анестезией двумя небольшими
разрезами на ладонной и тыльной
поверхностях и сквозном дренировании
(рис. 12-12).

Рис. 12-12. Вскрытие и дренирование
комиссуральной флегмоны

Флегмона срединного ладонного
пространства

Флегмона срединного ладонного пространства
— весьма тяжёлый гнойный процесс с
выраженной общей реакцией, способный
привести к сепсису.

Гноеродные микроорганизмы проникают
в срединное ладонное пространство при
прорыве гноя из проксимального конца
сухожильных влагалищ III-V пальцев, а
также при распространении гноя с основной
фаланги по каналам червеобразных мышц.
Значительно реже происходит прямое
инфицирование при повреждёниях.

Клиническая картина.В средней
части ладони возникает резкая боль,
сопровождающаяся тяжёлой общей реакцией.
При обследовании выявляют резкую
болезненность в средней части ладони,
отёк на тыле кисти. Припухлость на ладони
малозаметна, гиперемии практически
нет. III-V пальцы находятся в вынужденном
полусогнутом положении, а их разгибание
крайне болезненно.

Лечениезаключается в широком
вскрытии срединного ладонного пространства
через кожу и ладонный апоневроз под
наркозом или внутривенной регионарной
анестезией.

При выполнении разрезов следует помнить
о возможности повреждёния нервных
стволов. Особенно опасно пересечение
двигательных ветвей срединного нерва,
поэтому нельзя выполнять разрезы в так
называемой «запретной зоне» (рис. 12-13).

Рис. 12-13. «Запретная зона» на
кисти и основные варианты дренирования
флегмоны срединного ладонного
пространства: а — запретная зона кисти;
б — варианты дренирования

Обязательны парентеральное и регионарное
применение антибиотиков, дезинтоксикационная
терапия.

Флегмона области thenar

Флегмону области thenar встречают
несколько чаще флегмоны срединного
ладонного пространства. Инфицирование
происходит обычно при прорыве гноя из
проксимального конца сухожильного
влагалища сгибателей I и II пальцев, а
также при непосредственном повреждении.

Клиническая картина.В областиthenar возникает резко болезненная
припухлость, движения I и II пальцев резко
ограничены. Отёк распространяется на
межпальцевую складку и тыл кисти. Общая
реакция обычно значительна. Часто
гнойный процесс охватывает и тыл кисти.

Лечениезаключается во вскрытии
клетчаточного пространстваthenar под
наркозом или регионарной анестезией с
учётом «запретной зоны» кисти. При
разрезе следует помнить об опасности
повреждения двигательной веточки
лучевого нерва, иннервирующей короткие
мышцы большого пальца.

Другие гнойные заболевания кисти

В области гипотенара нагноительные
процессы возникают редко. Инфицирование
здесь чаще всего происходит прямым
путём при повреждениях.

На тыле кисти флегмоны возникают как
осложнения фурункулов, инфицированных
ран, ссадин, а также при распространении
гноя с ладонной поверхности. Отёк и
гиперемия на тыле кисти обычно выражены
в значительно большей степени, чем при
нагноениях на ладонной поверхности, а
болевой синдром — меньше.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB

Эффективным методом лечения флегмон
кисти признана лимфотропная терапия:
в первый межпальцевой промежуток вводят
разовую дозу антибиотика, растворённого
в 5,0-10,0 мл 0,25% раствора прокаина
(предпочтительно введение автоматическим
инъектором).

Оцените статью
Adblock detector